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胰腺癌护理查房时间:2011-09-23地点:门诊六楼参加人员:谢萍护士长 张灿 陈娟 薛伟佳 刘慰 陈莉 张在萍 经燕 陈沛 王静 张星星 刘倩等及二级医院护士长主讲人:薛伟佳谢萍护士长:今天很高兴能有这样一个和大家共同交流的机会,我们今天准备的查房内容是胰腺癌。薛伟佳:胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤,发病率有逐年增加的趋势,占全身恶性肿瘤的1-4。本病男性发病较女性多见,50-70岁病人约占80。因为受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特性等因素的影响,胰腺癌早期容易侵犯周围组织器官和远处转移,加上早期无明显和特异的症状和体征,缺乏简单可靠的诊断方法,所以胰腺癌的早期诊断十分困难。综合国内大部分医院近年的统计数字,胰腺癌切除率由10以下上升至20左右,手术死亡率由15降至5-10,但5年生存率仍低于20。胰腺的位置:胰腺位于上腹部腹后壁的壁层腹膜之后,横跨第1-2腰椎体的前方,大部分被网膜囊后壁的腹膜所覆盖,属腹膜后位器官,胰头位于第2腰椎体的前方偏右,被C形的十二指肠环抱。胰体自椎体左侧沿腹后壁的自然凹陷而向左后方移行,并逐渐向上移至第1腰椎高度。胰尾在脾肾韧带内继续向左上直抵脾门,胰尾全被腹膜包绕,有一定的活动度。胰腺的右侧与十二指肠相邻,左端与脾脏相邻,后面是腹主动脉、下腔静脉、腹腔静脉丛、胸导管起始部及膈肌脚等。病因:胰腺癌的发病原因至今仍不清楚,但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。1. 吸烟 从胰腺癌的发病研究中,吸烟是一种最肯定的危险因素,有资料表明,吸烟者胰腺癌的发病率为非吸烟者的2-2.5倍,发病年龄提前10-15年。2. 饮食 实验研究显示,大量摄入新鲜蔬菜和水果可降低胰腺癌的危险性,而油炸食物可增加发病率。3. 慢性胰腺炎 慢性炎症刺激能使胰腺管壁组织变性,最终可演变为癌肿。4. 糖尿病 糖尿病与胰腺癌密切相关,但因果关系未明。病理:胰腺癌多发生于胰头部,约占2/3,其次为胰体尾部,约占1/4,全胰癌较少。 胰腺位于腹膜后,该区腹膜较薄,癌细胞易突破。另外,胰腺血供丰富,静脉和淋巴引流途径多,肿瘤容易扩散。胰腺癌的转移和扩散,最多见的为淋巴转移和直接浸润,其次为血行转移和沿神经鞘浸润转移。周围组织的浸润有胃、十二指肠、肠系膜根部、胆总管、胰周围腹膜和胰后组织,血管浸润以门静脉、肠系膜上静脉、胃十二指肠动脉等处多见。沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式,因此,进展期或晚期胰腺癌常有胰腺后方胰外神经丛的神经浸润,引起顽固的剧烈的腰背痛。临床表现:胰腺癌无特异症状,首发症状极易与胃肠、肝胆疾病混淆。 症状:1 上腹痛和上腹饱胀不适 疼痛与饮食无关,呈持续性疼痛,程度有饱胀不适、钝痛乃至剧痛,疼痛常向腰背部、肩部放射,胰头癌多向右侧放射,胰体尾癌多向左侧放射。 2 黄疸 为常见的首发症状之一。多由于胆总管受癌浸润或压迫,早期表现为不全梗阻性黄疸,最后胆管完全梗阻,临床上表现为完全梗阻性黄疸。伴有皮肤瘙痒、脉搏缓慢、有出血倾向。黄疸加重时,粪便呈陶土色。 3 体重减轻 80-90的胰腺癌病人出现明显的体重减轻或有恶液质,体重减轻越多,手术切除的可能性越小。 4 消化道症状 表现为食欲减退,消化不良,恶心、呕吐,黒便,便秘,腹泻,便秘常多于腹泻。 5 其他 患病初期即有消瘦、乏力。部分病人以发热为首发症状,上腹触及质硬、不活动肿块,有腹腔积液时出现腹胀,有移动性浊音。 体征:肝、胆囊肿大,腹部肿块,腹腔积液,胰体尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时,腹部听诊有血管杂音,癌肿压迫脾静脉,可继发脾肿大。实验室检查1 血清生化学检查 早期血、尿淀粉酶升高,空腹血糖升高。有黄疸时,血清胆红素增高,转氨酶、碱性磷酸酶增高。2 肿瘤标记物 CA19-9是目前胰腺癌标记物中能在临床使用的代表,是胰腺癌的相关抗原,对胰腺癌的敏感性超过90,但特异性仅70。3 影像学检查:B超、CT检查是胰腺疾病高度可靠性的检查方法,ERCP是目前诊断早期胰腺癌最有价值的方法。治疗:胰腺癌无远处转移者,应争取手术切除。不能切除者行姑息性手术,辅助以放疗、化疗、免疫疗法等综合治疗,以提高远期生存率。 根治性手术:1 胰头十二指肠切除术 适用于无远处转移者。手术切除范围包括胆总管下段、胰头、胃幽门区、十二指肠和空肠上段以及将这些脏器周围的淋巴结全部切除,再将胰、胆管和胃与空肠吻合,重建消化道。 2 全胰切除术 适于弥漫性或全胰癌病人。由于胰内外分泌丧失,终身需用胰岛素和胰酶,手术后并发症多,预后较差。 3 保留幽门的胰十二指肠切除术 适用于肿瘤小,十二指肠和幽门无癌侵犯者。缺点为淋巴结的清扫不充分,术后易并发胃排空延迟。 4 扩大胰十二指肠切除术 在全胰基础上加一段血管切除,但术后并发症上升及生存质量下降。 姑息性手术:对不能手术切除或不能耐受手术的病人,可行胆总管空肠或胆囊空肠吻合术,解除胆管梗阻,对伴有十二指肠梗阻的病人行胃空肠吻合术,晚期顽固性疼痛的病人行腹腔丛神经封闭术。 综合疗法: 术前放疗、术前全身或局部介入性化疗可使某些病灶退缩、转移或浸润病灶缩小,使部分病例得以实施手术治疗。现病史:患者谢林福,男,63岁,住院号E54704,因“反复右上腹痛两个月,伴眼黄一个月”于2011-08-30入院。入院时神志清楚,精神一般,全身皮肤粘膜中度黄染,腹平软,中上腹及右上腹压痛,伴肌卫,莫菲征阳性,肝区叩击痛阳性,CT示:肝内胆管轻度扩张、胆总管上段扩张、胆总管下端结石可能。B超示:壶腹部占位可能。入院后完善相关检查,于2011-09-06 09:00在全麻下行胰十二指肠切除术,术中考虑胰腺头部癌,19:50术毕回室。全麻清醒,BP140/85mmhg,P100次/分,R20次/分,术区敷料干燥,腹带包扎,术后留置胃肠减压管一根,鼻肠管一根,腹腔引流管两根,留置尿管。右颈内深静脉置管在位通畅,外周静脉内镇痛泵留置。术后给予氧气吸入,心电监护。医嘱予补液、抗炎、营养支持、抑制胰酶分泌等治疗。定时监测血糖,血糖波动在4.7-14.8mmol/l, 术后体温波动在36.2 -38.4, 09-13拔除尿管,小便自解。09-09主诉咳嗽,痰液粘稠,不能自行咳出,遵医嘱给予生理盐20ml+庆大霉素1支+糜蛋白酶1支雾化吸入bid。09-15停雾化吸入。09-09经鼻肠管注入葡萄糖氯化钠液500ml,术后五天肛门排气。现患者留置胃管接引流袋每日引出黄色胃液150ml,腹腔引流管两根无液体引出。既往史:否认高血压,否认肝炎,结核传染病史,否认外伤史,预防接种史不详。过敏史:否认药物过敏史,否认食物过敏史家族史:否认家族遗传史饮食:一日三餐,以米面为主休息与睡眠:平时每天睡眠时间大于7小时。排泄:每天大便1一2次,小便46 次,色深黄嗜好:无烟酒嗜好心理与社会状态:患者焦虑精神状态:精神一般性格交往能力:希望与更多人交往,与家人及同病室病友相处和睦家庭情况:丧偶,育有一子一女经济状况:一般护理体检:神志清楚,精神一般,T 36.4,P 96次/分,R 18次/分BP 130/80mmHg,体重 74kg,体型中等,发育正常,扶入病房,查体合作,全身皮肤粘膜中度黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,巩膜中度黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈软,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张。胸廓无畸形,两肺呼吸音清及干湿性啰音。心率96次/分,律齐未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,中上腹及右上腹压痛,伴肌卫,莫菲征阳性,肝区叩击痛阳性,双下肢不肿,脊柱及四肢无畸形,关节活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查:CT示:肝内胆管轻度扩张、胆总管上段扩张、胆总管下端结石可能。腹部B超示:壶腹部占位可能。 08-31:直接胆红素36.2 umolL (1.7-7.8 umolL) 总胆红素52.3 umolL(5.7-23.5 umolL) 谷草转氨酶213uL(0-50L) 谷丙转氨酶367uL(0-50L) 09-07:白蛋白29.9gL(35-55 gL) 直接胆红素38.0 umolL 总胆红素58.5umolL 谷草转氨酶86uL 谷丙转氨酶175uL 09-16:白蛋白39.4gL 直接胆红素12.6 umolL 总胆红素18.7umolL 谷草转氨酶50uL 谷丙转氨酶90uL护理诊断和措施:术前:2011-08-30焦虑与担心手术预后及环境改变有关目标:患者2天内焦虑减轻,积极配合相关检查措施:1热情接待患者,关心体贴病人,尽量满足患者提出的合理要求。 2加强护患沟通,评估焦虑状态 3提供舒适环境,尽快让病人适应住院环境。4仔细讲解有关疾病、治疗及护理知识,鼓励病人配合。5鼓励家属陪护,营造愉快地熟悉氛围评价:09-01患者情绪稳定,焦虑减轻,配合治疗。09-05知识缺乏缺乏手术相关知识目标:患者一天内掌握术前及术后相关知识措施:1.评估患者知识缺乏的范围,根据患者的情况制定适宜的教育计划。2.简单向病人及家属介绍手术麻醉方式、术后各种治疗措施的目的、注意事项等。3指导术前禁食12小时,禁饮水6小时,沐浴更衣。 4介绍成功病例,消除顾虑。5讲解术后留置各种引流管的目的,注意事项。 解释术后可能出现的不适,教会病人一些简单的处理方法,如:咳嗽时怎样保护伤口。评价:09-06患者能正确叙述手术前后相关知识,配合完成术前准备。术后:2011-09-06潜在并发症:出血目标:患者住院期间如发生出血,能及时发现并处理。措施:1.密切观察患者生命体征、神志、面色、尿量及末梢循环情况的变化,切口敷料有无渗血,发现异常及时汇报。2.观察各种引流管引流液的颜色、量、性状的变化,有无活动性出血,定时挤捏保持其通畅。3.观察腹部体征有无腹痛、腹胀等情况,防止腹腔内出血。4.定期复查血细胞分析,观察血细胞计数有无变化。评价:09-09患者三天内无出血发生,生命体征平稳,腹腔引流液正常。09-06舒适的改变:与术后切口疼痛,各种导管的放置等使活动受限有关。目标:病人住院期间疼痛减轻或消失,主诉舒适感增加。措施:1.安置病人于舒适的体位,定时协助床上变换卧位,翻身时动作应轻柔,避免托、拉、推,幅度不宜过大。2.妥善固定各种引流管,避免牵拉受压引起疼痛。3.保持床单元的整洁干燥,及时更换潮湿的衣服。4.保持术区敷料的清洁干燥,如有渗液及时更换。5.加强基础护理,如皮肤、会阴、口腔护理等,促进病人舒适。6.定时开窗通风,保持室内空气清新,调节适宜的温湿度。7.评估疼痛的程度,指导其采取自我放松的技术减轻疼痛,静脉内镇痛泵留置,必要时遵医嘱使用止痛剂。8.遵医嘱抗感染控制炎症,避免炎症刺激带来的疼痛。评价:09-11患者疼痛感明显减轻,可在家人帮助下活动,未诉明显不适。 09-
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