巨大脑膜瘤手术致颅内感染病例分析【病历摘要】患者男，65岁，人院前主诉头痛伴行走困难1个月，加重3日，于2012年3月19日入院。1个月前无明显诱因出现头痛，双下肢无力，行走困难，头痛以枕部明显，无恶心、呕吐，入院前3日症状加重。2012年3月19日，于某院神经内科门诊行头部CT检查提示左侧脑室内巨大占位，经神经外科会诊后收入院。入院后查体：神清语明，查体合作，于人扶持下行走，双侧瞳孔等大，光反射灵敏，眼球活动正常，无视物不清及视野缺损，双下肢肌力4级，病理征阴性。入院第2日行头颅MRI增强扫描，考虑左侧脑室三角区巨大占位性病变，脑膜瘤可能性大。患者术前检查无手术禁忌，于入院第4日在气管插管全身麻醉下行左侧脑室占位切除术，术中取常规三角区入路，沿顶枕皮质脑沟电凝切开约4cm，皮质下约1cm处见肿瘤，灰白色，表面光滑，边界清晰，分块切除肿瘤组织，逐渐掏空瘤体内部，分离显露肿瘤外围，术中见供瘤动脉由左侧脑室脉络丛动脉发出，瘤体深部松果体区有血管和瘤体沟通，予电凝离断，后将残余肿瘤完全取出，术中分别于左侧脑室内及皮下放置引流管，以人工硬膜修补缺损硬膜，以颅骨锁固定骨瓣，手术历时9.5h。术后患者清醒，肢体无活动受限，双下肢无力较前改善，双侧瞳孔等大，光反射灵敏，眼球活动正常，无视物不清及视野缺损。术中出血约2000ml，输红细胞悬液1600ml，血浆400ml。术前30min及术中3h分别给予头孢呋辛钠2.0g，术后用量2.0g,2/ d,术后第2日停药。术后给予地塞米松10mg,1/d,共3d,以减轻脑水肿，并应用脱水药甘露醇250ml,3/d。术后第2日,拔除皮下引流管。术后第4日患者无发热、头痛、恶心等症状，复查头部CT示术区可见低密度区，复查血常规白细胞正常，血红蛋白10g/dl,轻度贫血，拔除脑室内引流管。术后第5日患者出现持续发热，腋温3839,并出现头痛、呕吐、意识恍惚，脑膜刺激征阳性。辅助检查：周围血白细胞20.0X 109/L,中性粒细胞80%,腰椎穿刺脑脊液化验白细胞总数为100/mm3,其中，多核白细胞50%,糖定量400mg/L,蛋白定量450mg/L,并送检脑脊液培养。考虑患者颅内感染，故改用头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25g,2/d,静脉滴注，更换抗生素后3d,体温有所下降，达38左右。术后第9日体温再次上升至39,脑脊液化验白细胞总数为500/mm ，外观混浊，行腰椎穿刺置管持续引流脑脊液，3d前脑脊液细菌培养结果阴性，术后10d复查头部CT示颅内术区脑室内环形高低混杂密度影，不除外脑脓肿，于CT定位下行术区病灶钻孔外引流术，术中抽出黄色混浊脑脊液，脑脊液化验白细胞总数为2500/mm3,再次送细菌培养,留置引流管行外引流,并停用头孢哌酮钠他唑巴坦钠,改用万古霉素1g,2/d,静脉滴注。引流5d后体温波动于3738,呈弛张热,此次脑脊液细菌培养结果示金黄色葡萄球菌生长,证实颅内感染明确，拔除头部及腰部引流管，更换腰椎间置管后再次置管7d持续引流脑脊液，并根据药敏结果加给头孢曲松钠谑，2/d,持续使用万古霉素+头孢曲松钠2周,定期复查脑脊液白细胞逐渐降低,连续3次脑脊液化验白细胞为0/mm ，停用抗菌药物，观察几日后病情无反复，痊愈出院。【病例分析】1患者自身免疫功能较差该患者为老年男性，颅内巨大肿瘤致使血脑屏障破坏，中枢神经系统免疫功能长期受抑制，机体抵抗力和免疫力下降，而且术中出血约2000ml，术后贫血，病情危重复杂，容易受到感染因素的侵袭。2.手术时间长，创伤大，创面暴露过久本例患者脑室内巨大脑膜瘤，较少见，手术难度大。肿瘤巨大，供血血管位置深，血供丰富，需分块切除，故术中出血多，止血困难;瘤体大，显露困难，需大范围切开;为避免引起脑皮质功能障碍，需显微精细操作，手术精细、费时，术后反应重;手术本身使脑的外围组织和血脑屏障受到破坏，脑室开放，加上颅外并发症、术后使用糖皮质激素等，颅内感染的发生概率明显升高。此外，脑脊液中缺少补体和抗体，无吞噬细胞，且是一种营养丰富的培养基，加之颅内肿瘤可破坏正常的血脑屏障，使机体抵抗力下降，因此，术后易发生颅内感染。3术中、术后多种材料使用及侵入性操作频繁因止血及手术需要，创面使用止血材料;肿瘤切除后，脑室术腔扩大，且开放置引流管引流;颅骨以颅骨锁固定;术后多次拔管、腰椎穿刺置管、术区钻孔引流等，上述操作均为颅内感染的高危因素，加之多部位拔管时机欠合理，极易引起手术部位的感染。4临床判定病情不准确，未能把握时机及时处置并合理使用抗菌药物患者于术后第4日拔除脑室引流管，第5日出现寒战、发热，体温最高达39.5，意识恍惚，脑膜刺激征阳性，辅助检查：周围血白细胞20.0 X 109/L,中性粒细胞80%,腰椎穿刺脑脊液化验白细胞总数为100小山3,其中多核白细胞50%,糖定量400mg/L,蛋白定量450mg/L。经治医师已考虑颅内感染，但选用不易透过血脑屏障抗革兰阴性杆菌为主的头孢哌酮钠他唑巴坦钠静脉滴注5d,不利于颅内感染的控制。此后几日体温均呈弛张热。直至术后1od 复查头部CT示颅内术区脑室内环形高低混杂密度影，怀疑脑脓肿，行术区病灶钻孔外引流术,抽出黄色混浊脑脊液,脑脊液化验白细胞总数为2500/mm3,7停用头孢哌酮钠他唑巴坦钠，改用万古霉素1g,2/d,静脉滴注，术后13d脑脊液细菌培养结果示金黄色葡萄球菌生长，明确证实颅内感染,此后根据药敏结果持续使用万古霉素头孢曲松钠抗感染,患者才最终痊愈。【经验教训】1.患者围术期管理,减少术后并发症老年患者因其组织器官老化,功能减退,免疫功能低下,加之肿瘤巨大,破坏血脑屏障,术中出伤血多,术前、术后应用糖皮质激素,因此,易出现颅内感染。如患者非急诊手术,尤其是大手术,创伤大,手术前后应采用增强机体抵抗力的一些措施,如输入白蛋白、新鲜血浆、必要时输全血,同时注意加强患者的术前、术后营养等综合治疗。2.手术效率,缩短颅内容物暴露时间颅内操作过程的污染可来自接触污染和空气污染,前者如手术者的手、吸引器、电凝止血器、止血脑棉等接触创面的物体，这些污染因素可通过严格的消毒灭菌和无菌操作予以基本消除，而空气污染在应用过滤净化空气之前仍然是一个问题，可成为主要的污染来源。随着手术时间延长，组织暴露的时间长，污染的机会越多，术后发生颅内感染的可能性就越大。曾有研究表明，手术时间超过4卜者，感染率明显增高。该病例手术时间长达9.5h,术后发生颅内感染，上述原因不能除外，故应进一步提高手术效率及质量，使颅内操作及颅内容物暴露时间尽量缩短。3.减少植入物的使用，严格各项无菌操作，认真把握各项操作时机该病例因术中需要应用止血纱、止血海绵、人工硬膜修补材料、颅骨锁，这些植入物是否是造成颅内感染剧增的危险因素还有待于进一步研究。手术器械是否按医院消毒卫生标准彻底消毒灭菌，显微镜于手术室内移动均影响术中污染的机会。此外，颅内肿瘤切除术后，常于颅腔内置管引流组织渗血或残留积血，引流管宜尽早拔除。引流管本身作为异物，可刺激机体产生炎症性反应，影响切口愈合;引流管还成为颅内组织与外界相通的桥梁，引流管接口松脱、更换引流袋或引流管操作使引流系统的密闭性被破坏等因素，均可使细菌通过引流管进入颅内;引流管位置过高导致引流液反流入颅内，导致颅内感染。有研究显示，手术时间延长和引流管的使用是开颅手术后颅内感染的重要危险因素，并且留置脑室引流管引起的感染显著高于留置创腔引流管引起的感染（P0.001）;引流管留置时间越长，颅内感染发生率越高（P0.001）。本例患者多次腰椎置管及术区脑室置管、拔管，最长留置达7d，增加了颅内感染机会。4.加强合理用药学习，熟练掌握各种抗菌药物特点、抗菌谱和适应证，依据病情合理、及时调整抗菌药物本病例手术切口属于I类切口，术后应用头孢呋辛钠2.0g,应用24h停药。术后第5日出现发热、颅内感染征象时，改用了不易透过血脑屏障的头孢哌酮钠他唑巴坦钠静脉滴注5d,无益于颅内感染的控制，病情逐渐加重，直至术后10d脑脊液化验白细胞总数为2500/mm3,才停用头孢哌酮他唑巴坦钠，改用万古霉素lg。术后13d脑脊液细菌培养结果示金黄色葡萄球菌生长，根据药敏结果持续使用万古霉素头孢曲松钠抗感染，患者才最终痊愈。头孢哌酮钠他唑巴坦钠的应用明显违反抗菌药物应用指导原则，临床医生应汲取教训，认真学习和掌握各种抗菌药物的药代动力学和药效学（PK/PD）的特点、抗菌谱和适应证，颅内感染一旦确诊应及时静脉给予足量有效的抗菌药物。在细菌培养药敏试验结果出来前可选用青霉素庆大霉素、红霉素氯霉素、头孢噻肟钠、头孢唑林钠、头孢曲松等，这些药物的血脑屏障通透性强，不良反应少。药敏结果出来后应依据结果调整用药。腰椎穿刺鞘内或脑室外引流管内给药常可获得满意疗效。【风险防范】为防范类似的神经外科手术部位感染的发生，应做到以下几点。1按照医院感染管理办法和医院消毒供应中心管理规范，使手术器械及空气达到相应要求，确保手术室空气质量洁净，在手术开始前增加紫外线照射时间，进一步提高手术室内空气质量;手术间内使用的各种医疗器械均严格按照清洗消毒及灭菌操作规范进行，严把质量关，保证每位患者使用的手术器械均符合国家标准。2.严格掌握侵入性操作的适应证，加强手术中的无菌操作，掌握导管拔除的时机，做好术后引流管的护理。根据病情尽早拔除引流管，预防感染的发生，诊疗操作前、后严格执行手卫生标准。有资料显示，手部卫生可有效降低感染的概率。患者安全要落实到诊疗护理工作中的每一个环节。3.加强对医护人员进行围术期预防性应用抗菌药物的知识培训和规范化管理，确保临床医师严格按照抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物分级管理制度合理使用抗菌药物。手术后，应合理使用抗菌药物预防感染，可选用易透过血脑屏障的药物，术后积极做好防范措施的同时，还应及时进行细菌培养、药敏试验，一旦确诊发生感染就必须立即调整用药。【建议】目前，使用抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物分级管理制度是为规范合理使用抗菌药物，防止滥用抗生素。临床工作中，应因患者病情各异，视患者病情，及时、合理、果断调整抗生素，既认真遵循这些规定，又不为规定所束缚，以免影响治疗及愈后。