异基因造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血 作者：梁彬，俞康，陈怡，沈志坚，江松福，胡旭东，钱红兰，孙岚，周淑娟 【摘要】 目的 ：评价异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗再生障碍性贫血的临床疗效。方法：3例再障患者，其中重型再障2例，再障-PNH综合征1例，均为HLA全相合亲缘供者。预处理方案：重型再障患者为CTX+ATG方案，再障-PNH综合征患者加用白消安、氟达拉宾，急性移植物抗宿主病（aGVHD）预防方案为环孢菌素A（CsA）加氨甲喋呤（MTX）联合方案，以前列素E1预防肝静脉闭塞病（VOD），以巨细胞病毒（CMV）抗原血症监测和更昔洛韦预防CMV病。结果：3例患者经DNA短串联重复序列多态性分析证明为供髓植入，中性粒细胞大于109/L的平均天数为16 d（1220 d），血小板大于20109/L的平均天数为20 d（1523 d）。发生度aGVHD 1例，未发生cGVHD，未发生移植排斥。中位随访时间248 d（138465 d），全部患者均无病生存。结论：allo-HSCT是治疗再生障碍性贫血的有效方法。 【关键词】 贫血 再生障碍性 造血干细胞移植 移植排斥 再生障碍性贫血(AA)是临床常见的难治性血液病，尤其是重型再生障碍性贫血(SAA)，发病急，病情重，以往病死率极高（90%）。异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是治疗SAA的有效手段，其治愈率可达75%80%1-2。由于SAA病情进展极快，HLA相合供者来源缺乏，在我国，已开展allo-HSCT治疗SAA的单位不多，我们应用allo-HSCT治疗再生障碍性贫血3例，取得较好疗效，现报告如下。 1 资料和方法 一般资料 我们在2017年11月-2017年11月，共开展allo-HSCT治疗再生障碍性贫血3例，其中SAA 2例，再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿（AA-PNH）综合征1例，均为HLA全相合亲缘供者。患者的临床资料和供、受者之间的关系见表1。 方法 供者造血干细胞采集：病例1体重达150 kg，供者为其胞妹，体重为45 kg。为采集足够数量的造血干细胞，采用外周血+骨髓联合移植，采用重组粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）5gkg-1d-1动员。于动员的第4天在连续硬膜外麻醉下采集骨髓，采集到单个核细胞（MNC）108/kg，CD34+细胞106/kg；分别于动员的第5天、第7天用CS3000 血细胞分离机(Baxter公司)采集外周血MNC，采集到MNC 108/kg，CD34+细胞106/kg，共输入MNC 108/kg，CD34+细胞106/kg。病例2、病例3均只采用rhG-CSF动员，采集外周血干细胞（方法同上，见表2）。 预处理方案：病例1、病例2采用环磷酰胺（CTX）+抗胸腺细胞球蛋白（ATG）（兔抗）方案，CTX 60 mgkg-1d-1，-5至-2 d；ATG 5 mgkg-1d-1； -5至-2 d。病例3预处理方案为白消安200 mg，-8至-6 d；CTX ，-5至-4 d；氟达拉宾50 mg， -5至-3 d；ATG 100 mg，-5至-1 d，输液量4 500 mL/d，碱化尿液及美司钠（总量为CTX剂量的150%）预防出血性膀胱炎。 急性移植物抗宿主病（aGVHD）预防方案：采用环孢素A(CsA)联合短疗程甲氨蝶呤(MTX)的经典方案。CsA从-1 d开始 mgkg-1d-1，微泵持续静脉滴注，胃肠道症状改善后，改为5 mgkg-1d-1口服，每周监测1次全血CsA浓度，维持在200300 ng/mL。MTX用法：+1 d为15 mg/m2，+3、+6、+11 d为10 mg/m2，静脉给药。 其他并发症预防：患者从移植前9 d开始口服复方新诺明、氟康唑、黄连素进行肠道除菌。采用前列腺素E1（PGE1）预防肝静脉闭塞病（VOD）， PGE1 40g/d，从移植后0 d到45 d静脉滴注。预防巨细胞病毒（CMV）感染方案：更昔洛韦 g/d，-8至-1 d，从0 d开始改用阿昔洛韦 g/d，0至+30 d，每周检测CMV抗原血症，CMV-pp65抗原阳性，对阳性患者以更昔洛韦 g/d预防性治疗，直至CMV抗原血症转阴2周停药。例1用羟乙基淀粉去除供者骨髓红细胞。 支持治疗：全部患者均住空气层流无菌病房。移植后第6天开始皮下注射rhG-CSF 5gkg-1d-1，至中性粒细胞109/L停用。移植后10 d开始予高糖、脂肪乳剂、复方氨基酸等支持治疗，至患者基本能正常饮食后停用。当患者血小板低于20109/L时输注单采血小板，血红蛋白低于80 g/L时输注洗涤红细胞，所有血制品输注前均行照光或用过滤器去除白细胞。 植入证据检测：移植后连续3 d外周血中性粒细胞大于109/L为植入成功。使用短串重复序列聚合酶链反应(STR-PCR) 行移植后植入鉴定。移植后1、2和3个月行骨髓细胞学、染色体及血型检查，以后每3个月行骨髓细胞学检查。 2 结果 造血重建 移植物有核细胞平均数为()108/kg，CD34+细胞平均数为（）106/kg。移植后患者中性粒细胞大于109/L的平均天数为16 d（1220 d），血小板大于20109/L的平均天数为20 d（1523 d）（见表2）。 供髓植入证据 3例移植患者经DNA短串联重复序列以及染色体检测、ABO血型检测均为供髓完全植入。 并发症 病例1移植过程中发生出血性膀胱炎，积极对症治疗后好转。移植后+89 d发生皮肤型II度aGVHD，使用甲基泼尼龙80 mg/d，+96 d好转，未发生慢性GVHD(cGVHD)。移植后+92 d患者出现皮肤疱疹病毒感染，经抗病毒治疗后治愈。移植后半年，患者出现反复副鼻窦炎、上呼吸道感染，经抗感染治疗后好转。病例2移植后+2 d出现发热、腹痛，以下腹部为主，考虑为急性胃肠炎，予抗感染、对症支持治疗后好转，+7 d出现发热、咽痛，考虑上呼吸道感染，予亚胺培南和万古霉素针抗炎治疗后好转。例3移植后+4 d出现中上腹疼痛，考虑为急性胃黏膜损伤，予对症治疗后好转，+11 d出现发热、咳嗽，考虑为上呼吸道感染，予美洛培南和万古霉素针抗炎治疗后好转。+30 d患者出现低热，偶有咳嗽、无咳痰，胸部CT检查提示：肺部真菌感染，予伏立康唑针200 mg静脉滴注，每日2次，+35 d体温恢复正常，2周后改予伏立康唑片200 mg口服，每日2次，共4周，+55 d复查胸部CT正常。+33 d患者出现腹泻，大便涂片检查可见白细胞，革兰氏染色以阳性杆菌为主，考虑为难辨梭状芽孢杆菌性肠炎可能，口服去甲万古霉素， g，每日4次，+35 d腹泻好转。3例患者均未发生VOD和间质性肺炎。 随访 平均随访时间248 d（138465 d），全部患者均无病生存。最长患者已无病生存465 d。 3 讨论 Allo-HSCT是治疗SAA的有效方法。移植排斥是其存在的主要问题，早期移植排斥的发生率高达30%60%，预处理方案加入ATG和CTX后，移植排斥的发生率降至5%左右3。国内翟卫华等4报道，异基因造血干细胞移植治疗16例再生障碍性贫血患者，14例（占%）获得造血重建，移植排斥2例（占%）。本组3例患者均采用CTX+ATG为预处理方案，其中1例再障-PNH综合征患者加用白消安、氟达拉宾，3例患者均获得完全植入，未发生移植排斥。移植排斥的发生还与移植物造血干细胞数量有关5。一般移植中心要求移植物MNC达到（23）108/kg，本组3例患者均达到该标准，病例1体重达150 kg，而供者体重仅45 kg，相差3倍以上，我们采用外周血+骨髓联合移植的方法，采集到足够数量的造血干细胞，保证移植物成功植入。此外，移植排斥的发生还与移植前多次输血、机体处于致敏状态有关。SAA患者病情重，进展迅速，需大量成分输血支持治疗，本组病例1、病例2移植前曾多次输单采血小板、浓缩红细胞，所有血制品均采用照光或过滤的方法去除白细胞，有效减少了机体致敏状态的发生。 aGVHD是Allo-HSCT治疗SAA的主要并发症之一，发生率约在30%40%，不仅影响生存率，也严重影响患者移植后的生活质量1。随机研究表明，联合应用MTX+CSA方案优于单用MTX方案，目前为止，MTX+CSA仍然是AA患者预防GVHD最常用的方案6。本组患者均采用MTX+CSA预防GVHD，仅1例患者发生II度aGVHD，经常规剂量激素治疗后好转，未发生cGVHD。另2例患者因随访时间尚短，cGVHD尚有待观察。 异基因造血干细胞移植是PNH（包括AA-PNH综合征）患者唯一治愈方法7。年龄较轻、严重血细胞减少或反复发生血栓的患者是移植最合适人选。清除PNH克隆可采用清髓或非清髓预处理方案。本组病例3为AA-PNH综合征，病史长达16年，以接触苯后出现视物不清、乏力起病，血常规及骨髓常规检查提示AA，予CSA为主免疫抑制治疗后好转；10年前出现血尿，外周血细胞流式细胞仪检查CD55、CD59缺失，诊断为AA-PNH综合征，移植前2个月，出现腹泻，粒缺，经CSA、G-CSF及抗感染治疗，感染控制，但仍为粒缺，达SAA标准，具有移植指征。为清除PNH克隆，我们在ATG+CTX预处理方案基础上加用白消安、氟达拉宾，患者成功获得供髓植入，外周血细胞流式细胞仪检查未检测到CD55、CD59缺失克隆。 【参考文献】 1 Armand P, Antin JH. Allogeneic stem cell transplantation for aplastic anemiaJ. Biol Blood Marrow Transplant,2017,13(5):505-516. 2 Inamoto Y, Suzuki R, Kuwatsuka Y, et al. Long-term out-come after bone marrow transplantation for aplastic ane-mia using cyclophosphamide and total lymphoid irradiation as conditioning regimenJ. Biol Blood Marrow Transplant,2017,14(1):43-49. 3 Storb R, Etzioni R, Anasetti C,et al. Cyclophosphamide com-bined with antithymocyte globulin in preparation for allo-geneic marrow transplants in patients with aplastic anemi1 / 1