呼吸机辅助呼吸的管理与监护一、 呼吸机的通气型态1. 控制式:指机器供给的强制通气全部由机器内部来决定，病人的通气由机器来控制，不参与患者之启始或自发通气。2. 辅助式：指机器供给的强制通气仍由患者的微弱负压来启始。3. 控制-辅助式：指合并控制式与辅助式的通气型态。此时控制式的频率为一基本通气次数，此外，病人仍能带动灵敏度控制钮，以启始另外的强制通气。4. 间歇强制通气(IMV):此通气型态仍合并控制式与患者的自发通气，在自发通气中患者所得之次数及容积均由患者自己决定，与控制式中的强制通气不同。这种方式经常使用于脱离呼吸机的过程中。5. 同步间歇强制通气（SIMV）：此方式与IMV唯一不同之处在于强制通气部分可由患者来启始。在应用IMV中，患者可能于呼气中途又加以强制通气，而造成与机器对抗的缺点。6. 压力支持式（PS）：在自发通气的状态下，每次启始吸气后，即由呼吸机供给一流量以达设定的压力，直至患者所需的流量减少到一定程度后才停止吸气期。此通气形态的最大优点在于自发通气中的呼吸功。基亦为脱离呼吸机过程中的一种方法。7. 持续正压式（CPAP）：在自发通气的状态下，通气的过程均维持在设定的正压上下，压力的选择基本上与PEEP相同。患者在550cmH2O的气体压力中呼吸，但换气机械力学不变。由于肺持续处于较大的膨胀容量的状态下，因而增加了FRC，并降低了肺不张的趋势。当CPAP小于10cmH2O时，呼气往往是被动的，但大于10cmH2O时，呼气有阻力，必须用腹肌协助呼吸。由于CPAP是在患者自主呼吸恢复是应用，而自主呼吸可以改善肺底的通气血流比，可提高氧分压。8. 呼气终末负压式（NEEP）:指在呼气终末时，将气道内压力降至所设定的负压，理论上可促进静脉血回流。9. 呼气迟滞式：指在呼气期予以阻力，使气体逐渐呼出，而与一般立即归回基础压力的方式不同。理论上可减少气体滞留肺内的问题。10. 呼气终末正压(PEEP):指在呼气末端，使气道内压力有维持在所设定的正压水平。可使不气道及肺泡保持膨胀，以预防和治疗肺不张。由于使某些膨胀起来的肺泡不再闭合而增加功能残气量（FRC），有利于气体交换而提高氧分压。因此，可调整改善氧供需平铺，改善心功能。正压的作用使肺泡开放，通气功能改善，肺顺应性增加，PEEP有利于肺表面活性物质的合成，从而改善肺功能。呼气末的正压可促进肺内水分吸收，减轻肺水肿，由于降低了肺循环阻力，右室后负荷的下降必然改善右心功能。术后出血、渗血时，可用小量PEEP，能起到压迫出血点止血的作用。有PEEP时，需适当提高吸气压，以免因呼气压力增高、吸与呼压力差降低而使通气量减少，同时血压亦下降。最佳呼气终末压值应满足心输出量与肺顺应性最大，而死腔与潮气量比值最小。PEEP过大时，可使肺泡过度膨胀而破裂，导致气胸的发生，也可使肺泡死腔量增大，肺内分流量增加，通气血流比值失调。PEEP可使回心血量减少，心输出量降低，血压下降，中心静脉和肺毛细血管压升高。由于PEEP的作用，可用于呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺不张、术后出血等患者。一般应用515cmH2O.二、 呼吸机的类型1. 定量型：吸气时，输送给病人预定好的一定气量。当达到该气量后吸气停止，转为呼气。应用定量型呼吸机，应特别注意压力变化，因为不论是呼吸机的问题，还是病人方面的问题，都会在压力表上得到反映。定量是指每次吸气时，呼吸机送出的气量比较稳定，在漏气时患者得到的潮气量将减少，压力下降，但可通过加大进气量来加以补偿。在肺顺应性减少，气道阻力增大时，压力将增高，潮气量则随呼吸机机械死腔、可压缩容积和肺病变程度的不同而有不同程度的下降。呼吸机如用橡皮螺纹管，在通气压力增高时，压缩容积也会随之增大。若用较坚硬的塑料管，影响可较小，但由于湿化瓶的影响，呼吸阻力改变时通气量也不会完全相同，婴幼儿潮气量小，影响尤其明显。2. 定压型:呼吸机输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，送气即停止。应用此类呼吸机，潮气量与预定压力值、肺病变情况、吸气流速及吸气时间有关。若严重漏气，则吸气相不断送气，以至吸气时间延长，达不到预定压力值，吸气不能转换为呼气，使呼吸机无法正常工作。在肺顺应性降低或气道阻力增大时，由于到达预压力时间较快，送气时间缩短，潮气量将减少，气体分布比较均匀，潮气量将较大。由于呼吸机的压力是预先设定的，受肺顺应性和气道阻力的影响，所以必须结合临床了解某压力条件下潮气量的数值，方能判断对于呼吸机的使用是否恰当。3. 定时型：此型呼吸机在结构和性能上兼有定压型和定量型的某些特点，主要适用于小儿或新生儿。通常呼吸机均有一持续流量，而在设定时段关闭呼气端，以导气流入患者肺内。患者所得之容积，则由呼吸机压力范围与患者肺顺应性及阻力来决定。4. 高频率呼吸：（1） 高频正压呼吸（HFPPV）:指呼吸机提供的频率为60100次min.（2） 高频射流通气（HFJV）:指呼吸机提供的频率为100200次min，通常容积为预估解剖性死腔13倍（3） 高频震荡通气（HFO）:指呼吸机提供的频率为200900次min，其容积可能比预估解剖性死腔还小。三、 呼吸机限定的通气指标1. 吸气压力（输入压）:受顺应性和气道阻力的影响，通常为1520cmH2O以下。2. 潮气量(Vr):812mlkg3. 呼吸频率(f)：一般 1420次min、小儿2024次min、婴儿2530次min.4. 吸呼比值（IE）:成人1：23 儿童1：1.525. 吸入的氧浓度(FiO2):一般为40%60%。FiO2大于60%持续吸入12h以上可有氧中毒的危险6. 呼吸机湿化器加热温度：3236度。7. 容量监控：提示有意义的容量供应改变，呼气容量减少或增大时，发生声光报警。8. 报警装置：各指标报警范围应仔细调整，放置于合适的范围，当报警发生后要及时查找原因四、 应用呼吸机的注意事项1. 呼吸机安装完毕后调试各种指标，开机顺序为：主机压缩空气 氧气。进行试机后处于待用状态，并请第二作人查对2. 使用前重新检查呼吸机性能、调试指标及运转情况，用检测呼吸囊试行通气，确保准确无误后连接病人，请医生再次查对（呼吸机连接气管插管）。3. 开呼吸机时注意先开机后开气，关机时先关气后关机，以防压力调试不当造成病人或呼吸机损害。4. 定期听双肺呼吸音，检查通气效果。5. 检查呼吸机监测指标和管道各环节有无故障并排除。6. 人工通气30min后查血气分析，根据结果调整各项指标。7. 密切注意相关脏器功能状态、记录BP、HR、R、尿量等。五、 监测与管理1、 常规监测：(1) 观察胸廓运动情况(2) 听诊肺部判断呼吸音情况(3) 观察口唇、肢端顔色，判断有无缺氧现象。(4) 观察甲床按压后恢复时间，判定血流灌注时间，一般在0.5秒恢复。(5) 观察精神症状及神经状况。(6) 观察颈外静脉怒张情况，可判断胸内压高低和右心功能状态。2、 呼吸功能的监测：潮气量、呼吸频率、每分通气量、吸呼比值、气道平均压、血气分析、血氧饱和度。六、 应用呼吸机的指征1. 潮气量(Vr)：57mlkg 2. 呼吸频率（f）:35次min.3. 血气分析指标：（1） 急性呼吸衰竭:PaCO26.67kPa(50mmHg); （2） 慢性呼吸衰竭:PaCO29.33kPa（70mmHg）;（3） 吸氧条件下：PaO28.0kPa(60mmHg);SaO285%.4. 有明显的临床呼吸困难。七、 脱离的呼吸机的指征1. 原发病基本得到控制。2. 循环相对稳定。3. 意识恢复。4. 胸部X光片原发病好转并稳定。5. 全身一般情况可耐受脱离呼吸机。6. 肺功能状态：(1) 自主呼吸：Vr812mlkg；(2) 血气分析:0.40.5、PEEP510cmH2O时，PaCO2、PaO2、pH在正常值之内；(3) AADO2（FiO2=1）300350mmHg；(4) 分流15%；(5) VDVr0.6；(6) Vc10mlkg;(7) 每分钟静止通气10Lmin、Vr5mlkg、f30次min.八、 撤离呼吸机的方法1. 根据临床状况及血气分析指标逐渐降低FiO2.2. 最好采用SIMV呼吸机方式(间歇指令呼吸)，在呼吸较弱期间给予辅助，随着自主呼吸增强，辅助呼吸次数相应直到自主呼吸完全恢复，且安全可靠。3. 在撤离呼吸机的过程中应密切观察临床体征变化，一但呼吸增快，心率增加或血气分析不满意时，仍应增加SIMV辅助呼吸的次数。4. 对于呼吸机辅助呼吸1周以上者撤离呼吸机前要慎重，逐减SIMV呼吸的次数要慢。最初每日逐减25次，如病情平稳次日可继续逐减。应注意以日间撤减为主，尽量避免节假日或夜间，以防止发生意外。5. 长期辅助呼吸病人SIMV过度完毕后匆拔除气管插管，可放气囊、留置气管插管行自主呼吸，观察46小时血气分析，如病情平稳即可拔管。6. 撤离中避免使用镇静和肌肉松弛剂，以免影响呼吸功能。7. 停机械通气后回心血量增加，心脏负担增多，肺血流量增加，故撤前应限制入量，必要时给利尿剂。8. 拔管前常规给地塞米松5mg，以预防喉头、声门水肿。9. 拔除气管插管的条件应在吸氧条件下血气分析指标为:(1) PaO210kPa(75mmHg);(2) PaCO26.0kPa(45mmHg)；(3) f30次min；(4) VDVr50%.患者意识清楚，无呼吸困难，有足够力量咳痰，循环稳定，拔管后禁食6h.九、 呼吸机故障的排除1. 漏气：因导管气囊充气不足、缓慢逸气、破裂和呼吸机管道连接松脱所致。临床所见呼吸机容量监控报警器发出声光报警，指示潮气量下降，胸廓活动幅度减少，气道压力明显下降。应首先排除气囊漏气的可能，如属气囊内气体的缓慢逸散，应注意经常充气，气囊破裂应更换气管导管。寻找呼吸机常见漏气原因，雾化灌水槽是否旋紧，呼吸机管道系统连接有无松脱等。如找不到漏气原因，考虑呼吸机机械装置失灵所致，应断离呼吸机，暂由手控呼吸囊给氧并更换机器。2. 通气停止:呼吸机与气管导管接头处及本身管道的完全脱开或扭曲致通气完全停止，气源或电源的突然中断及呼吸机管道接错所致。为此，应用呼吸前，应行其运转功能及主管道连接的全面检查，确认一切正常方可使用，并注意应用中的监护。3. 报警失灵：在机械通气中，如呼吸机报警失灵或关闭后就有可能忽视一些可能发生的问题。因而强调注意临床观察，不能完全依赖报警装置。十、 长期机械通气所致的并发症1. 通气过度：不适当的高频率通气或潮气量过大，使PaCO2明显下降，出现呼吸性碱中毒。临床所见PaCO2下降，病人出现兴奋、谵妄、抽搐、肌痉挛、甚至低血压昏迷。应根据血气分析指标调整呼吸机，严重碱中毒时也可考虑药物治疗。2. 通气不足：机械性问题如通气管道中的漏气和阻塞，使定容呼吸机虽能释放等量的气体，但通气量减少。定压呼吸在轻度漏气时仍能维持正常的潮气量，但严重漏气往往使定压呼吸停止工作，而在阻塞时通气不足。这种情况还见于因肺顺应性下降及气道分泌物增多的慢性肺疾患病人。这时多需要较大的潮气量，才能避免通气不足。3. 气胸：引起气胸的原因有原发肺气肿、肺大泡的病人；哮喘、肺脓疡等慢性肺疾患；治疗AIDS、肺水肿时应用较高的呼气末正压；肺顺应性较差的病人，使用较高的吸气压力；机械通气潮气量20mlkg.临床病人主诉憋气、紫绀、血气分析PaO2下降，心率增快，血压下降。进而出现呼吸困难，严重低氧血症。治疗的方法是在继续机械通气条件下，置入胸