视网膜脱离诊断程序对于突然出现视力急剧下降、视野缺损的患者均需要排除视网膜脱离、玻璃体积血的可能性。对于大多数RD患者均有明显主诉，特征性主诉为：“眼前固定实质黑影遮挡”，“突然大量漂浮物”“固定视野闪光感”“视物变形”等，也有少数是通过体检发现，此类患者一般为下方视网膜脱离或是周边小范围视网膜脱离，并且均较轻。非孔源性RD（渗出性、牵拉性）一般进展较慢，不能说出明确的发病时间，随着病情进展逐渐出现“视物变形”“闪光感”“固定实质黑影”等特征性主诉。病史：如果患者有危险因素，如：高度近视，年龄较大，对侧眼出现过视网膜脱离、近期行白内障手术等，并且出现中心视力下降、视物变形、闪光感甚至中重度视野缺损，RD的可能性非常大。对于近期突然出现严重的“飞蚊症”一般为玻璃体后脱离患者，此类患者应该仔细检查眼底情况，少数会因为玻璃体与视网膜粘连过紧出现牵拉视网膜出血，个别会出现视网膜大血管牵拉断裂而造成玻璃体积血、视网膜脱离。眼前大量小片状漂浮物出现往往提示视网膜出血，也是RD的高危因素，需要仔细检查眼底。一般眼底检查均为双侧性，不能只检查患眼。对于病程较长糖尿病患者，建议每半年之内散瞳查眼底，如果出现非灌注区就需要眼底激光治疗，以缓解视网膜缺血引起的新生血管，减少造成玻璃体积血、视网膜脱离的危险。眼科检查：对于眼科检查，最重要的是：视力评估、裂隙灯及间接检眼镜下玻璃体视网膜检查。对于所有RD患者均需要仔细检查双眼中央及周边视网膜。眼底检查法由于眼球前房屈光介质透明，就使的很多时候我们能够通过一定仪器看到眼底情况，给临床诊断、治疗提供良好条件，检查眼底一般应用的方法有裂隙灯显微镜、直接检眼镜、间接检眼镜等工具，另外影像学的检查大多数时候也非常有必要，如：眼科B超、眼底视网膜脉络膜荧光造影、OCT、UBM等。我国目前不少眼科医师仍只用直接检眼镜，但是国外及大的眼科部门已经普及间接检眼镜以及裂隙灯+前置镜来代替直接检眼镜，这是一种趋势。目前推荐的眼底检查方法：先检查健眼然后患眼；先用裂隙灯检查外眼，然后+78D（或+60D、+90D）检查黄斑部；间接检眼镜检查周边眼底、视盘、血管走行、再查黄斑部。由于间接检眼镜亮度高，刚开始检查时患者没有很好明适应，直接检查后极部眼底会致使患者无法忍受（特别是黄斑部正常的患者及年轻患者），要先让患者向一侧看，检查周边视网膜，给患者一明适应时间，最后在扫黄斑区，检查就能很好进行了；如果仍无法判断具体原因或是病变靠近锯齿缘，应用三面镜详细检查。孔源性RD：对于孔源性RD患者，对重要的是寻找裂孔、封闭裂孔。采用间接检眼镜结合巩膜压迫法以及三面镜，术前视网膜裂孔发现率可达90%以上。不能仅仅满足于发现视网膜脱离，或是找到裂孔，要找到所有裂孔，许多患者裂孔不止一个。遗漏1个裂孔就会导致手术的全部失败。每个病例都应记录视网膜裂孔的数目、大小、形态、分布以及视网膜玻璃体情况。对于有玻璃体增值患者还需判断玻璃体视网膜增殖性病变（PVR）的级别，以选择治疗方案。一般，对于PVR B级以内的患者可以选择外路视网膜手术，如：巩膜外加压或环扎手术，而对于C及以上的患者外路手术很难成功，行玻璃体手术视网膜复位率较高。对于玻璃体积血的RD患者，术前应该行眼科B超检查，判断视网膜、脉络膜及玻璃体的关系，制定详尽的治疗方案，一般行内路手术，术中视病情选择眼内填充物（空气、长效气体、硅油等）。图3 左为孔源性RD示意图，右显示变性区内视网膜裂孔表1 伴PVR的视网膜脱离的分级 (Retina Society Terminology Committee, 1983, USA)表2 PVR分级(1991)表3 C级PVR的收缩类型 (1991)渗出性RD：视网膜下液虽患者头部体位而流动，一般积聚在下方。视网膜表明平滑，没有固定皱褶或不联系区域。对于发病缓慢的病例，视网膜下液非常粘稠，在检查患者过程中建议让患者轻度摆头，以观察视网膜下液流动情况。图4 渗出性RD，本患者为Behcet患者眼底，可见视网膜高度隆起，累及视盘及黄斑区，未见裂孔牵拉性RD：脱离的视网膜形态往往是凹形，而不像上两类RD为凸形。与其他类型RD相比较，牵拉性RD视网膜活动度很差，一般没有视网膜裂孔（或是伴有继发性裂孔），多数存在视网膜下液。图5 牵拉性RD，本患者为糖尿病视网膜病变患者，视网膜前增殖膜牵拉导致后极部视网膜脱离参考资料：http:/www.aihuh.com http:/www.nqzyy.com www.baosongtang.com