常见疾病实境案例分析及考核要点（颈脊髓损伤）一、 病案资料：患者孙凤略，男，76岁，已婚。因“头面部、颈部摔伤、疼痛、流血伴四肢不全瘫痪3小时”于2015-01-13入院。颈部MRI示：颈椎未见骨折，C5-7椎间盘突出，约平C5-6水平脊髓水中，颈椎退变。查体示：双上肢皮肤感觉减退，双侧肱二头肌肌力3级，肱三头肌肌力3级，腕背伸肌肌力3级，双手握力1级，双前臂及手指感觉减退，左下肢股四头肌肌力1级，胫前肌肌力0级，踇长伸肌肌力2级，足跖屈肌肌力2级，右下肢关键肌肌力0级，双下肢皮肤感觉减退，双下肢肌张力高。诊断为：颈脊髓损伤（ASIA C级）；脑震荡。于2015-01-19在全麻下行颈椎前路减压+颈6椎体次全切除植骨融合内固定术。目前患者神志清，颈部切口敷料可见约33渗血，切口引流管在位通畅，引流出血性液体，保留导尿在位通畅，引流出淡黄色尿液。双上肢皮肤感觉减退，双侧肱二头肌肌力3级，肱三头肌肌力4级，腕背伸肌肌力3级，中指屈肌肌力2级，双前臂及手指感觉减退，左下肢股四头肌肌力4级，胫前肌肌力2级，踇长伸肌肌力2级，足跖屈肌肌力2级，右下肢股四头肌肌力4级，胫前肌肌力1级，踇长伸肌肌力2级，足跖屈肌肌力0级，双下肢皮肤感觉减退，双下肢肌张力高。遵医嘱予消肿、止痛、活血化瘀、护胃、营养神经、预防感染等对症治疗。患者既往高血压病史7年，平日口服利血平，血压控制一般，无手术外伤史，无食物药物过敏史，家庭经济条件一般，育有1子2女，关系和睦。二、考核流程：护理评估护理诊断提出护理措施并实施进行健康教育体现沟通交流相关操作考核进行护理评价（核心制度的落实贯穿在整个流程中体现）三、具体考核实施：流程考核要点评分护理评估（10分）1 体现资料收集的四个方面：观察、交谈、体格检查、查阅相关资料。（每个方面0.5分，共2分）2 能够评估出患者四肢肌力及皮肤感觉恢复情况（2分）3 能够评估出患者切口引流管、保留导尿管引流液的性质并保持管道通畅。（2分）4 能协助患者取舒适卧位并指导相关功能锻炼。（2分）5 能够掌握颈椎手术术后并发症及观察要点。（2分）护理诊断（20分）1、 有生命体征改变的可能：与颈椎手术有关（2分）2、 低效性呼吸形态：与颈椎手术有关（2分）3、 清理呼吸道无效：与颈椎手术有关（1分）4、 体温异常：与颈脊髓损伤有关（1分）5、 疼痛：与术后切口疼痛有关（1分）6、 焦虑、恐惧：与担心疾病预后有关（1分）7、 引流管有效性降低的可能：与引流管扭曲折叠有关（2分）8、 排尿模式改变：与留置导尿有关（1分）9、 躯体移动障碍：与手术有关（1分）10、 自理能力下降：与手术有关（1分）11、 知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关（1分）12、 舒适度的改变：与颈托固定有关（1分）13、 自我形态紊乱：与角色改变有关（1分）14、 潜在并发症：压疮、便秘、下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、肌肉萎缩、关节僵硬、足下垂、废用综合征、坠床的危险、导管滑脱的危险（4分）提出护理措施并实 施（30分） 简述高血压的诊断和分级标准（7分）诊断标准：在未服用降压药的情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。分级：高血压1级：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg。 高血压2级：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg。 高血压2级：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg。颈椎手术术后观察要点有哪些（6分）（1）观察伤口出血 观察伤口敷料情况, 颈部有无肿胀等, 保持引流通畅，如有异常及时通知医生。（2）观察患者有无呼吸费力 、急促 、口唇紫绀等，发现异常, 及时通知医生 。（3）注意观察四肢感觉 、运动 、肌力恢复情况 。（4）注意有无喉返神经和喉上神经损伤的迹象:观察患者有无吞咽困难 、饮水呛咳、声音嘶哑、发音不清等表现 。ASIA脊髓损伤程度评定法是如何评定的?（6分）A级（完全性损伤）：在骶段（S4-S5）无任何感觉或运动功能保留B及（不完全性损伤）：损伤平面以下包括骶段（S4-S5）都有感觉功能，但无运动功能。C级（不完全性损伤）：损伤平面以下存在运动功能，且至少一半的关键肌肌力3级D级（不完全性损伤）：损伤平面以下存在运动功能，至少一半的关键肌肌力3级E级（正常）：感觉和运动功能正常。颈脊髓损伤患者易出现高热和低温的原因是什么？如何处理？（6分）颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下毛细血管网舒张而无法收缩，皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力。当病人体温升高时，应以物理降温为主，如冰敷、酒精或温水擦浴、冰盐水灌肠等，必要时给予输液和冬眠药物。夏季将病人安置在阴凉或设有空调的房间。对低温病人应以物理复温为主，如使用电热毯、热水袋或电烤架等逐渐复温，但要防止烫伤，同时注意保暖。甘露醇使用中的注意事项有哪些？（5分）1、 严禁做肌肉或皮下注射，避免药物外渗引起皮下水肿或组织坏死。2、 不能与其他药物混合静滴。3、 静脉滴注时，宜用大号针头，250ml的液体应在20-30分钟内静滴完毕。4、 在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录。5、 可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。进行健康教育（10分）对患者和家属进行颈椎手术术前和术后的健康教育。1、 向患者解释手术的麻醉方式、目的、大致过程及手术医师的技术水平，缓解患者紧张情绪。（1分）2、 指导术前禁食12小时，禁饮10小时。（1分）3、 体位：去枕平卧,保持头颈部中立位, 颈部用沙袋或颈围固定, 搬运患者时采用平托法,专人固定头颈部, 严禁头颈部扭曲 、过屈或过伸 。（1分）4. 保持有效的气体交换 予氧气吸入, 严密监测生命体征的变化 。（1分）5. 病情观察（2分）1）观察伤口出血 观察伤口敷料情况, 颈部有无肿胀等, 保持引流通畅，如有异常及时通知医生。2）观察患者有无呼吸费力 、急促 、口唇紫绀等，发现异常, 及时通知医生 。3）注意观察四肢感觉 、运动 、肌力恢复情况 。4）注意有无喉返神经和喉上神经损伤的迹象:观察患者有无吞咽困难 、饮水呛咳、声音嘶哑、发音不清等表现 。6.饮食 给予低盐低脂、高热量 、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食 ,根据患者吞咽情况, 逐渐过渡至普通饮食 。（1分）7.功能锻炼 生命体征平稳, 麻醉恢复后, 遵医嘱指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动、直腿抬高、踝泵运动及四肢关节的主动被动活动, 以防止并发症的发生。（1分）8.健康教育及出院指导（1分）1)指导颈围的佩戴方法, 术后颈围固定23月 。2)加强功能锻炼, 每日进行四肢与关节的锻炼,防止肌萎缩和关节僵硬3)选择高低适当的枕头, 保证颈部及脊柱正常的生理弯曲, 避免颈部长期悬空 、屈曲或仰伸 。4）保持正确的姿势, 注意保持颈部平直, 定时改变姿势, 避免颈部长期屈曲或仰伸 。5)注意保暖, 防止颈肩部受凉 。体现沟通交流（10分）整个流程中均能体现与患者及家属的有效沟通交流（沟通很满意10分、沟通满意8分、沟通一般5分、沟通少3分、无沟通0分）相关操作考核（10分）心电监护、氧气吸入、吸痰、静脉输液、生命体征监测等。进行护理评价（10分）措施有无落实，效果如何，提出新的问题，调整护理措施（评价完全达到效果10分，评价大多达到效果8分，评价达到一半效果6分，评价达到较小效果 4分，评价无效果2分，未评价0分。情景问题：1、术后如何使患者维持有效呼吸，防止呼吸道感染？2、脊髓损伤常见的并发症有哪些？3、导尿管拔除后患者首次排尿困难，应采取什么措施？