北京市医疗美容项目分级管理审 核 表医疗机构名称（章）： 填报日期： 年 月 日北京市卫生局制说 明1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。2、北京市医疗美容项目分级管理审核表需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。3、表1：请在相应的栏目前的“”内划。4、表2、表3可复制。5、提交的资料使用A4纸。 / 表1： 医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构地址电 话传真邮政编码医疗机构执业许可证登记号所有制形式 全民 集体 民营 中外合资合作 其它 医疗机构级别 三级 二级 一级 未定级医疗机构类别 综合医院 综合门诊部 诊所 医疗美容医院 医疗美容门诊部 医疗美容诊所 整形外科医院 整形外科门诊部 整形外科诊所 其他科 目 医疗美容科 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科 整形外科相关科室 麻醉科 麻醉恢复室 检验科 输血科（血库） 放射科 重症监护室法 定代表人姓名性别专业技术职称学历电话身份证号专科医疗机构业务负责人姓名性别专业技术职称学历电话身份证号综合医疗机构科室负责人姓名性别专业技术职称学历电话身份证号科室基本情况面积m2诊疗区域是否独立 是 否 住院床位 张观察床 张治疗床张手术台台牙科综合治疗台 台 表2： 医师、护理人员情况科室姓 名性别出生年月专业技术职称学 历专业（二级诊疗科目）执业证书编号表3-1： 美容外科项目目录（样表） 序号项目级别项 目序号项目级别项 目-可增加表3-2： 美容牙科项目目录（样表） 序号项 目序号项 目-可增加表3-3： 美容皮肤科项目目录（样表） 序号项 目序号项 目-可增加表3-4： 美容中医科项目目录（样表） 序号项 目序号项 目-可增加表4 ： 专科设备及手术间急救设备、器械清单分类名 称专科设备手术间急救设备 表5 提交文件、证件及主管部门意见医疗美容项目分级管理审核提交文件、证件1、北京市医疗美容项目分级管理审核表一式两份。 （ ）2、医疗机构执业许可证副本复印件，查验原件。 （ ）3、医疗机构级别评审证书复印件，查验原件。 （ ）4、医师及护理人员执业资质材料。 （ ）5、专科设备及手术间急救设备、器械清单。 （ ） 医疗机构意见法定代表人（签字）： 年 月 日（印章） 卫生行政部门意 见年 月 日 （印章）