TSZS004 - 2003特种设备安装改造维修许可申请书编号：TS申请单位：设备种类：施工类别：申请日期：申请类别：国家质量监督检验检疫总局制-2 - / 17申请单位基本情况单位名称所在国所在省（市、区）所在市（地）所在区（县）单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总人数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真TSZS004-2003申请许可类别共页第页类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备）原有许可新申请 许可申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影I 接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可方 造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： 职务： 日TSZS004-2003近几年施工数量设备类别（类型）级别年年年年年数量合计 （台、公里）产值 （万元）数量合计 （台、公里）产值（万元）