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临床技能第二部分 病例分析包括1.诊断及诊断依据:注意仔细、认真读题干,在题干中找出重要的阳性症状、体征及相关检查结果。2.鉴别诊断:找出两者共同点及区别点3.进一步检查:注意根据该病具体情况进行检查,不要罗列所有的检查。4.治疗原则例1.病例摘要男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38到40之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。 体检:T38.5, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性啰音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。 化验:Hb130g/L, WBC11.7109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210109/L,尿常规(-),便常规(-)分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断:左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性啰音 3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 4.上呼吸道感染三、进一步检查(4分)1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3分)1.抗感染:抗生素2.对症治疗 例2.病例摘要女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。查体:T37.4, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿啰音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。化验:血Hb 110g/L, WBC 4.5109/L, N 53%, L47%, plt 210109/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(),尿糖(+)分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)2.糖尿病2型(二)诊断依据1.病人有5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快2.查体,有低热,两肺上部有异常体征3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(+)二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌三、进一步检查(4分)1.X线胸片 2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定四、治疗原则(3分)1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素例3病例摘要男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。 查体:T37.4,P 84次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,一般情况可,无皮疹,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断:右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据 1.低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR快2.右侧胸腔积液征:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5分) 1.肿瘤性胸腔积液2.心力衰竭致胸腔积液3.低蛋白血症致胸腔积液4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液三、进一步检查(4分)1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查4.PPD或血清结核抗体测定5.肝肾功能检查,包括血浆蛋白四、治疗原则(3分)1.病因治疗:抗结核药2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素例4男61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不齐”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。 查体:T37.1, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿啰音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。 化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白(),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL(总胆红素) (正常值1.7-20.00):19.6umol/L。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级 2.高血压病期(2级,极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不齐,心率脉率2.高血压病期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿啰音二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图2.X线胸片,必要时胸部CT3.腹部B超 1分4.血A/G, 血K+,Na+,Cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗:合理应用降血压药2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗:控制感染等 例5. 男60岁,心前区痛一周,加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。 查体:T36.5,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无啰音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能级2.高血压病期(3级,极高危险组)(二)诊断依据 1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解。查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现2.高血压病期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛二、鉴别诊断(5分)1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤三、进一步检查(4分)1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影四、治疗原则(3分)1.休息,心电监护2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时介入治疗 例6. 男性,65岁,持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。查体:T37,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿啰音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。化验:Hb134g/L, WBC9.6109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt 250109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)分析一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭2.高血压病期(1级,极高危险组)3.糖尿病2型(二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿啰音3.高血压病期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂不处理,注意观察 例7病例摘要男
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