批准文号：（）卫医销字（）第（）号医疗机构申请注销登记注 册书医疗机构名称：（章）登记号口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）法定代表人签字：（主要负责人）签字：申请日期：年 月 日湖北省卫生厅制（一）主要事项登记名称地址所有制形式登记号（原医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口开户银行开户银行医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年 月日上级主管部门意见年 月日（二）提交文件、证件及上级主管部门意见办理注销登记提交文件证件医疗机构送交许可证副本公章情况登记印模：送件人签字：收件人签字：年 月日备注（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见签字：年 月日审查人员意见签字：年 月日主审人意见签字：年 月日局长核批签字：年 月日（四）归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年 月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：，销毁日期：年 月日备注