业务院长大查房工作方案业务院长医疗质量大查房工作方案（试 行）一.目的1、规范各临床科室三级查房制度、值班交接班制度等的落实，提高 各级医师查房的内涵质量，进一步提升医疗核心制度的执行力，确 保医疗安全。2、检查科室临床医疗服务和诊疗质量，了解科室医疗质量管理状况 和环节质量运行情况，听取科室科主任、护土长汇报工作，现场解 决科室实际问题。二.范围1、查房科室：临床科室、医技科室。2、查房重点病人：主要为疑难病人、危重病人、手术病人（重大手术、多次手术及非计划再次手术病人）、输血病人、院内感染病人、有并发症或合并症病人、纠纷隐患病人等。原则上应住院 5天 以上。三.查房时间1、院长、业务院长医疗质量大查房每周一次，每次查一个科室，每 周医疗质量查房日原则上固定在每周四，如遇特殊情况可临时调 整。2、临床科室查房安排：周四上午 8:00-8: 15查科室晨交班，周四下 午15:00-15: 30到病房查房，查看一个病人；15: 30-17:00在科室 召开院长、业务院长现场医疗质量点评会。医技科室查房时间为每 周四下午15:00-16: 30,到科室查房并召开院长、业务院长现场医 疗质量点评会。特殊情况需变更时，由医务科临时通知参加人员和 被查科室。3、医疗质量大查房由医务科组织，临床科室大查房由院领导何利 兵、孙学兵、孟永生三人之任一人带队主持，医技科室大查房由院 领导何利兵、郝飞跃二人之任一人带队主持，在主持人确定被查科 室后，由医务科于每周一通知参加查房人员和被查科室主任，被查 科室应做好充分准备。四.参加大查房人员院长、业务院长、医务科、护理部、质控办、药剂科、输血科等职 能部门负责人和/或管理科室人员，被查科室主任、护士长及相关医 护人员。2016年度院级参加医疗质量大查房人员：何利兵、郝飞跃、孙学 兵、孟永生、赵焕平、高增梅、刘武年、赵恒丽、等。2016年度科室参加质量查房人员：被查科室主任、护士长、主管医 生及护士等。每次查房时由业务院长、医务科根据查房主题要求，确定院级参加 医疗质量查房人员。五.查房内容1 .三级医师查房质量，查房形式是否规范；2 .重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人等） 医疗救治情况；3 .医疗核心制度执行情况，住院超 30天患者管理及非计划再次手术 情况，医疗安全不良事件管理情况。4 .病历书写情况；5 .合理用药情况（包括抗菌药物合理使用情况）；6 .合理用血情况；7 .医疗告知及医患沟通情况；8 .医护人员在位情况；9 .需医院或业务职能部门协调的事项；10 .相关业务职能部门需要强调的工作。六、查房程序每次医疗质量大查房时间由主持人控制，原则上临床科室现场查房时间控制在60分钟之内，院长和/或业务院长医疗质量点评会控制在60分钟之内，特殊情况下，可适当延长。（一）、临床科室现场查房程序1、参加科室晨交班，检查交接班质量。2、参加科室三级医师查房，检查查房质量。到病房察看1例重点病人的临床医疗服务和诊疗质量，具体程序如下：（1）管床住院医师报告病历（背、查、问、讲）：简要汇报病史、提出初步诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别要点、病情评估、诊疗计划及入院后主要诊疗经过，向上级医师提出明确的查房请求。（2）主治医师分析病例：总结病例特点，提出明确的入院诊断与确诊 依据，鉴别诊断要点、诊疗方案、医患沟通注意事项。提问、检查和答辩：由科主任或检查人员提问，指定人员回答问 题。（4）由科主任或副主任医师作小结。重点内容：指出病历问题或诊疗 程序问题，对病人病情进行综合分析、评估、判断，确定诊疗方案（检查程序、监护措施、手术方式、手术时机等），医疗风险防范 措施与医患沟通和护患沟通要点，介绍诊疗新进展。（二）医疗质量点评会程序1、由院长、业务院长或主管业务的院长助理之任一人主持会议。2、科主任汇报工作。汇报重点是科室基本运营管理、医疗质量安全管理情况与持续改进 效果、医疗技术服务情况（成绩、问题、改进措施），当前科室医 疗质量存在的主要问题和需要医院解决的具体困难。3、业务职能科室预查报告。由医务科、质控办、药剂科、输血科等按各自职责汇报预查项目情况，每个部门汇报时间控制在 5-10分钟。4、院长和/或业务院长作查房结论和综合评价，提出医疗质量改进 计划的指令性意见。（详见附件业务院长医疗质量查房点评意见 反馈表）（三）信息反馈和查房活动记录程序1、由医务科整理科室医疗质量点评意见（查房结论、综合评价、质 量改进意见等），经主持人审核签字后，以书面形式下发反馈给被 查科室，科室以此为依据采取下一步持续改进的措施。2、参加大查房人员应于查房时做好查房记录，事后 48小时内整理 完成，在业务院长医疗质量大查房记录本和科室医疗质量与 安全管理记录本中规范记录，作为下一轮医疗质量检查考核的重 点和依据。