受理编号： 河北省兽药GSP检查验收申请书申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 河北省畜牧兽医局制填表说明1、本表从中华兽药在线网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。申请书应为原件，内容应真实、准确、完整，不得涂改，字迹不清、项目填写不全的不予受理。2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。4、本表18栏由申请企业填写。5. 910栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。6、11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。1.企业名称2.地 址邮政编码3.经 营方 式经 营范 围4.经 济性 质开办时间职工总数上年度销售额（万元）5.法定代表（企业负责人）职务学历及技术职称6.质量管理机构负责人或主管质量负责人职务学历及技术职称7.联 系 人电 话传 真8.企业基本情况（可附页）基本情况： 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题：9.县级畜牧兽医行政管理部门初审栏初审意见：签字： 年 月 日（公章） 10.市级畜牧兽医行政管理部门审批栏审批意见：签字： 年 月 日（公章）11.省级畜牧兽医行政管理部门审批意见审批意见：审批： 年 月 日（公章）12.备注企业员工一览表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业技术职称备注注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的质量管理机构负责人或主管质量负责人应在备注栏中注明。经营企业设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注仓储仓库面积备注仓库总面积常温库面积阴凉库面积冷藏库容积冷冻库容积特殊管理药品专库面积设施设备货架、柜台备注通风照明冰箱冰柜应急发电设备符合药品特性要求的设备运输用车辆和设备其他填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）