慢病示范工作资料（自我管理小组工作台账）中卫市沙坡头区迎水桥卫生院慢病自我管理小组成员名单（杨渠村）组 长： 王保福副组长： 万生贵成 员： 菊桂兰 胡淑琴任桂香 周玉珍周凤莲 袁秀兰吴慧英 倪秀英慧淑琴 贾玉莲何桂英 李存孝崔玉莲马元宝辛淑芳赵治江慢病自我管理小组成员名单（何滩村）组 长： 朱学信副组长： 赵进忠成 员： 张淑霞 王全国陈秀英 温秀英李秀英 刘桂枝芦秀英 路风华詹兰英 朱进录冯中银 张淑珍何其达 白秀英刘淑梅慢病自我管理小组成员名单（黑林村）组 长： 赵怀霞副组长： 张顺利成 员： 莫淑英 汪淑梅韩淑梅 郑玉凤芮桂枝 周凤英赵万才 魏兰英刘学千 申慧玲李秀兰 芮立业蒋存英 刘仲花慢病自我管理小组成员名单（姚滩村）组 长： 张红霞副组长： 陈秀美成 员： 姚茹银 王文周张淑美 王秀花闫淑珍 周玉莲代淑香 柳秀香张慧珍 周文荣王中勤 李玉霞刘淑梅慢病自我管理小组成员名单（迎水村）组 长： 申志明副组长： 申广信成 员： 徐静华 白建华 周淑华 蒋秀英 王淑琴 高凤燕 赵翠莲 张玉珍 薛秀英 李成效 高桂英 陈志英周正奎慢病患者自我管理小组领导小组组 长： 冯轲副组长： 康彦炜成 员： 崔月娟 张红霞 尹雪莲 郑学英 高顺霞 赵怀霞 牛海燕 张希宁服务流程图 市疾控中心反馈意见 提意见、建议 督导检查 检查考核 汇报工作卫生院领导小组村卫生室指导培训考核 汇报工作 业务指导 管理考核反 提 培训考核 反 提小组成员馈 意 汇报工作 管理协调培训考核 馈 意患者自我管理小组组长长长意 见 意 见见 、 汇报工作请求协调 见 、 建 卫生服务 卫生需求 卫生服务 卫生需求 建 议 议辖 区 居 民患 者 自 我 管 理 工 作 计 划根据国家慢病示范创建工作卫生服务要求，结合我院所管辖区村级卫生室工作实际，在辖区范围内开展“慢性病人自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划：一、工作目标 建立和完善促进全民健康生活方式，指导广大居民自我监测、自我管理疾病的健康模式，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的工作模式。根据我院工作实际，按要求开展相关活动。二、基本要求1、参加小组活动人数1520人；2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）；3、落实基本固定的活动场所：（村卫生室或村委会）；4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；5、每个小组确定专业指导医生一名（暨村卫生室医护人员）；6、每两个月组织举行一次活动；7、按照卫生院主管人员的要求有针对性地拟定活动内容、形式：相关知识讲座、健康教育、答疑咨询、血压、血糖检测、用药指导、预防保健、合理饮食、活动锻炼；8、活动有计划、有记录、有小结、有图片。迎水桥卫生院患者自我管理领导小组 2014年1月20日患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 记 录 表 （ 一 ）活动时间：2014年2月活动单位：各村卫生室活动形式：互动交流及座谈的方式主办单位：卫生院指导医生：（各村卫生室医护人员）参与人数：1520人活动目的：树立慢性病患者战胜疾病的信心宣传品发放种类及数量：高血压防治（有几个人参加就发几份）活动主题：高血压病人的合理饮食活动记录： 1、为每位小组成员免费体检：测血压等。2、进一步完善健康档案内容。3、体检同时为大家讲解小知识：如何正确测血压及正常血压值。4、讲解高血压病人的合理饮食。5、小组成员就自己落实个人行动计划的情况和心得相互交流活动小结：此次活动在活动中增进了交流，掌握了血压正常值、如何正确测量血压及高血压病人的日常合理饮食等知识点，为今后自我管理和控制慢性病增强了信心。 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 记 录 表 （ 二）活动时间：2014年4月活动单位：各村卫生室活动形式：互动交流及座谈的方式主办单位：卫生院指导医生：村卫生室医护人员参与人数：1520人活动目的：指导糖尿病人合理饮食，提高治疗信心。宣传品发放种类及数量：糖尿病的防治（有几个人参加就发几份）活动主题：糖尿病病人的合理饮食活动记录： 1、讲解糖尿病病人的合理饮食及正常空腹血糖值、餐后2小时血糖值。2、如何正确测量血糖。3、为每位小组成员免费体检。4、完善健康档案内容。5、小组成员就自己落实个人行动计划的情况和心得相互交流。活动小结：通过开展这项活动，搭建了慢性病患者交流的平台，强化了慢性病自我管理工作，建立和完善了慢性病防控社会支持系统。在卫生专业工作人员的协助下，患者自己承担起了主要的预防性和治疗性保健任务，让患者成为自己健康的贴心管家，使慢性病防控工作实现了真正意义上的落实，进一步推动了本镇慢性病防控工作。患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 记 录 表 （ 三）活动时间：2014年6月活动单位各村卫生室：活动形式：互动交流及座谈的方式主办单位：卫生院指导医生：各村卫生医护人员参与人数：15-20人活动目的：低盐饮食宣传品发放种类及数量：生活方式与慢性病的健康管理（有几个人参加就发几份）活动主题：高血压与摄盐的关系活动记录： 1、讲解高血压病人的高血压与摄盐的关系。2、如何正确测量腰围。3、为每位小组成员免费发放控烟勺。4、指导在家做饭时用控盐勺如何放盐适量5、小组成员就自己落实个人行动计划的情况和心得相互交流活动小结：此次活动在医生与大家的交流、沟通对话的气氛中进行。小组成员掌握了如何正确测量腰围及教育高血压病人的日常注意低盐饮食等知识点，进一步强化了慢性病自我管理工作，建立和完善了慢性病防控工作。患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 记 录 表 （ 四 ）活动时间：2014年8月活动单位：各村卫生室活动形式：互动交流及座谈的方式主办单位：卫生院指导医生：村卫生室医护人员参与人数：15-20人活动目的：调整心态，以积极健康的精神状态去面对疾病宣传品发放种类及数量：老年人健康管理（有几个人参加就发几份）活动主题：如何处理生气、忧郁等不良情绪活动记录： 1、为每位小组成员免费体检。2、进一步讲解老年人如何锻炼身体、劳逸结合。3、同时为大家讲解小知识：如何正确量腰围。4、讲解高血压病人的合理饮食。活动小结：此次活动中增进了医患之间、小组成员之间的交流，大家相互借鉴、相互督促，掌握了如何正确测量腰围及高血压病人的日常合理饮食等知识点，为今后自我管理和控制高血压病增强了信心。患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 记 录 表 （ 五）活动时间：2014年10月活动单位：村卫生室活动形式：互动交流及座谈的方式主办单位：卫生院指导医生：村卫生室医护人员参与人数：1520人活动目的：提高慢病患者的自我管理能力宣传品发放种类及数量：高血压、糖尿病、老年人防治知识（有几个人参加就发几份）活动主题：肥胖可导致的疾病或症状活动记录： 1、为每位小组成员讲解怎样测量血压、血糖。2、合理膳食、适量运动。3、同时为大家讲解小知识：肥胖可导致的疾病或症状。4、讲解肥胖的判断标准及如何保持健康血压。活动小结：此次活动中增进了交流，掌握了肥胖的判断标准及如何保持健康血压等知识点，认识到肥胖对健康的损害。患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 记 录 表 （ 六）活动时间：2014年12月活动单位：村卫生室：活动形式：互动交流及座谈的方式主办单位：卫生院指导医生：村卫生室医护人员参与人数：1520人活动目的：控制血压、血糖的药物的正确使用宣传品发放种类及数量：慢性病健康教育处方（有几个人参加就发几份）活动主题：控制血压、血糖的药物的使用活动记录： 1、为每位小组成员进行体检。2、进一步讲解高血压、糖尿病如何治疗。3、同时为大家讲解控制血压、血糖的药物的正确使用活动小结：此次活动在热烈祥和的气氛中进行，通过一年6次的小组活动，大家认识到以往对血压及血糖的监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运动过少，对高血压糖尿病的认识欠缺等。树立的乐观积极的人生态度，勇敢面对、战胜慢病的信心。患者自我管理记录汇总表时间地点活动形式（内容）活动主题组织部门参加受益人数是否有医生指导发放资料种类数量2月卫生室互动交流及座谈的方式高血压病的合理饮食卫生室130是11304月卫生室互动交流及座谈的方式糖尿病合理饮食卫生室120是11206月卫生室互动交流及座谈的方式慢病健康生活方式卫生室120是22408月卫生室互动交流及座谈的方式卫生室10月卫生