执业医师注册、改正注册申请表版)医师执业、改正执业、多机构存案申请审查表医师姓名：_医师资格证书编码：_医师执业证书编码：_填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供获得医师资格证书后申请医师执业注册、改正执业、多机构存案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详尽、真实，笔迹要正直清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业种类请选填临床、中医（中西医结合）、口腔也许公共卫生。6.学历应填写与申请种类相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1?申请人状况姓名性别民族专业技术年月职务任职出诞辰期日资格身份证号所学系、专业学历家庭地点及邮健康状况编业务水平核查机构或组织名称、核查培训时间及结果何时何地因何种原由受过何种处罚或处罚其余要说明的问题技术职时间单位证明人务个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供获得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级申请执别业种类申请执业机构名称申请执业机构地点邮政编码单位电话申请人签字：自己建议日建议：拟执业机构建议申请执业范围机构登记号拟在该机构执业时间年月负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门建议执业级别：建议：执业种类：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3.医师改正拟改正注册事项:申请改正注册原由:申请人签字：年月日原执业级原执业类原执业范围别别机构原执业机构单位登记名称电话号邮政编码地点拟执业类拟执业范拟执业级别别围机构拟执业机构单位登记名称电话号邮政编码地点建议：拟执业机构负责人：建议印章年月日执业级别：建议：执业种类：拟执业所在执业范围：负责人：卫生计生行执业地点：政部门建议印章年月日4.多机构存案拟执业机构机构登记名称号机构地点邮政编码单位电话有效期幵始时间有效期结束时间建议：拟执业机构负责人：印章建议年月日5.备注