一、 调整护理质量管理方式一级质控组织责任人：一线护士（助理护士、初级责任护士）职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理核心制度，遵循各项护理技术操作规范和工作流程指引。把质控常规化、职责化和制度化班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责。二级质控组织责任人：高级责任护士、护理组长、护士长职责：确保病人安全、对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范落实，提高改进护理质量。质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立工作流程指引和护士分层级使用等，从质控护士、指导护士、帮助护士及持续教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。二、 基础护理质量抽查住院病人20人一级护理病人2人1、 病人方面：1、长期住 院病人床下物品多，乱2、 颜面部不清洁，眼角有分泌物护士方没：检查一名护士对病人七知知道的掌握情况，提问10名病人4例不准确检查一名责任护士对病人九掌握情况，提问8掌握不准确原因分析：1、对住住院病人管理松懈，海参崴有及时督促3、 对新入院病人宣教不到位：环境卫生及规章制度4、 护士交接班未认真查看病人5、 责任护士对病人没做到三短6、 护士与病人沟通少，巡视不到位，对病人掌握不理想改进措施：1、 加强入院时及住院后各方面的宣教工作，对长期住 院病人加强管理，督促和帮助竱人保持病室环境整洁舒适2、 组织护士学习基础护理质量标准，要求护士按标准执行3、 对新入院病人做了卫生处四十，住 院病人做到三无、三短、六洁、一只保持4、 对危重病人认真交接班，确保护理措施到位5、 对2名责任护士提部病人九知道掌握情况，作为本月考核重点效果评价：跟踪4周，继续抽查20名病人，一级护理病人5例，基础护理不合格2例，对护士提问10人有1例掌握不准确，任护士全部掌握，表明护理质量持续改进护理文书的内容及常见问题1、 体温单：漏测生命体征，无连续性；漏项：底栏、大小便、体重、血压、漏画；物理降温后测午的温度未在体温单上显示；体温单绘制与护理记录单及医师体检记录同一时间不相符；呼吸、脉搏绘制失真。2、 医嘱单：医生开医嘱的时间与实际不符，护干未指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其是对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样；执行口头医嘱不规范；取消医嘱不规范；护士签名不规范，字体潦草；3、 护理记录单：危重患者护理、一般患者记录单、手术患者护理记录单：由于计计算机对护理文书复制便利，部分护士书复制后不认真检查4、 输液记录单护理记录的重点：1、 护理措施2、 病情观察3、 护患沟通4、 健康指导5、 执行医嘱1.1 内容1.1.1 科室质控结构体系改革2008年，质控分为5组：安全组、文书组、消毒隔离组、基础护理组、病房管理组，组长下设组员。质控工作职责为科内制订的总职责，不明确。2009年1月开始，质控工作注重细节管理，由5组细化为10个管理小组，注重细节管理，包括安全管理，院感管理，基础护理，特级护理管理，物品管理，药品管理，环境管理,健康教育管理， 压疮与跌倒管理，护理文书书写管理，新护士培训及抢救仪器设施管理，医院必备各种本的管理、教学管理。制订各项质控职责，分工明确、责任到人。每周护士长参与两项内容质控。1.1.2 护理文书书写管理质控方法改革2008年文书管理方面，体温单、医嘱单、重症护理记录单、一般护理记录单、出入量单5项由5人每人承担1项，汇总各项合格率，体现不了一份完整病历的合格率。科内45名病人，每月月底送病历前查出的问题涉及多名质控护士。2009年我科采用一份完整病历由一人承担质控检查的整体质控方法，责任明确，由9人参与护理文书书写管理质控，每人5份病历，每周1次进行质控检查，查出问题用红笔注明姓名、病历号、住院号，并在护理质控实施记录中用红笔描述。未查出问题的病历用蓝笔记录住院号、床号、姓名，红蓝对比使护士对问题所在能一目了然，这样质控便于计算一份完整病历的合格率使全科出院病历达标率两年比较效果显著，见表1。表1 两年出院病历不规范率统计比较1.1.3 护理质控效果评价形式改革2008年我科采用每月最后1周周五15:00开质控讨论会，大家由于占用自己休息的时间开会怨声载道，而且讨论结果不容乐观，分析问题极少，没有体现下月质量控制重点，原因是大家坐在一起难以开口。2009年我科建立护理质控留言本，采用留言形式，并且对留言内容，护士长按轻重总结后，提出问题及改进措施，能解决的科内解决，科内无条件解决的及时上报医院。并对护士上月存在的工作问题一一点评，属于个性化的，责令签字后改正;护士质控内容中共性问题和重点问题、近期工作、上月改进措施跟踪和需要医院解决的问题，列为下月质控重点。大家认真阅读并签字认可。有疑问时找护士长沟通。这样保证了护士的休息时间，而且对长期存在的问题能够一目了然，便于改进。每季度针对医院质控小组提出的反馈意见，我科组织全科护士开会，针对一季度出现的质量问题、提出的整改意见、护士长考核结果，展开讨论和效果评价，各抒己见，注重细节，容易的问题迅速解决，对经常返工的问题，造成人力物力浪费者从根本上分析原因，责成专人负责，限期改正。护理质量管理标准，文书书写应得分为100分，85分以上为合格，出院病历合格率均大于95%，但在质控检查病历时仍存在不足之处，常见不足之处有:三测单绘制不完整、体重的测量每周1次不到位、护理记录单、三测单及病历首页过敏史不一致、出入量漏记或计算有误、长期医嘱、临时医嘱未签字、皮试无结果或未写批号、记录有涂改等。2 结果我科自2009年1月改进护理质量自控体系后，质量控制得到明显改善，病历由原来的体温单的规范率、医嘱单的规范率汇总后算出平均值为1份病历的规范率，改进后为目前真实地反映1份完整病历的规范率。对2008年1月2008年8月与2009年1月2009年8月出院病历不规范率统计后，进行同期比较分析，均具有统计学意义(P值均 0.05)，见表1，说明改进护理质量自我控制方法后，出院病历不规范率较上年明显降低 ，说明改进护理质量自我控制方法后，各项目不规范情况明显减少;护士由原来分组管理、互相依靠，改为人人管理，负责到底的形式，每月护理部对各科进行素质考核排名，对去年与今年排名进行比较，我科排名普遍提前，真正体现了质量改进。减轻了护士由于路途远，不愿意利用休息时间开会的负担，使护士心情舒畅。3 讨论实施护士质量自控改进后，规范了护理文书书写，体温单、医嘱单、重症护理单、一般护理记录单记录质量得到显著提高，使质控人员在检查病历时，体温单错误找责任人，医嘱单错误找另外责任人，所以宁愿自己改正，也不愿意找出事人，出错人不知道自己错在何处，长期下去养成不良习惯。目前我科每人查5份病历，这样质控起来，谁管几床一看便知，利于寻找责任人，及时改正错误，使管理工作有的放矢，起到了促进作用。3.1 发挥护士自控的能动性，增强了护士责任心标准和规章制度再好，护士能动性不发挥，一切都不能得到落实。目前，护理管理强调以人为本，发挥个人的主观能动性，让每位护理人员自觉地依照标准和制度2，自己按制定内容进行护理质量控制检查。在质控自控体系过程中，每位护士都是质控成员，年轻护士也人人参与，在质控中发现问题，认识自己的不足，提醒自己在今后的工作中防止类似错误的发生，无形中增多了新护士学习的机会，增强了护士责任心，提高了护理质量，达到了护理质控最终目的3。3.2 增强护士慎独意识慎独是指一个人在无人监管，没有舆论影响，仍能坚持道德信念，谨慎从事，坚持原则，不做任何违反原则和规范的事4。 在质量自控过程中，每位护士都能利用下班时间或工作闲余时间主动自查，增强了慎独意识。3.3 提高了护士的管理水平当前护理人员工作量大，忙于医嘱完成 ，书写不及时，病房不整理，物品、药品放置不规范，消毒隔离做的不到位。严重影响了整体护理，为医患纠纷埋下隐患，特别是年轻护士大多只知道从事临床护理工作，极少参与科室的管理工作，通过质量控制的持续改进，增强了年轻护士参与质量管理的意识，为护理队伍储备了管理人才58。质量是医院的生命，护理质量是护理工作为病人提供护理技术和护理服务的效果和程度，是医院质量控制常抓不懈的问题。护理质量控制是确保优质护理质量、护理安全的重要措施。改进后的护理质量自控方法使护理质量走向数字化、制度化、规范化，提高了护理质量，保证了护理安全，调动了护士的积极性;改进后的护理质量自控方法在小组检查中人尽其才，增强了我科的凝聚力，提高护士长的管理水平，在工作中体现出公平、公正、公开的工作态度，护士们积极主动完成本职工作，确保了科室工作质量。改进后的护理质量自我控制方法在护理质量控制中切实可行。各护理单元持续质量改进交流项目内一：确保墻式氧气有效吸入的改进 儿科：减少欠费病人的逃帐率 感染科：规范入院护理流程外一：规范化疗的用药安全外二：正确采集血标本外三：预防深静脉置管末端采样时污染护理质量外四：关于出院归档病历的管理外五：规范新病人入院护理 ICU：提高气管插管/气管切开 患者气道护理质量 急诊室：微泵使用规范程度改进手术室：腔镜手术器械的清洗、消毒、登记的规范化产科：新生儿乙肝疫苗接种告知的流程改进 分娩室：生育联系单填写完好情况的改进持续质量改进在病区药品管理中的应用我院于2006年1月起对病区药品管理采用持续质量改进的管理模式。持续质量改进(Continuous quality improvement,CQI)的基本观点是指过程管理及改进使产品得以满足消费者的需要。1 方法1.1 建立药品管理CQI小组在原有护理部CQI小组的基础上吸纳病区药房组长建立药品管理CQI小组，负责评价目前质量现状、分析原因后制定质量对策、采取改进措施，然后检查、监督措施落实情况并进行 总结 ，不断提高全院病区药品的管理质量。1.2 目前质量现状及原因1.2.1 未按储藏条件储存药品的有效期受温度、湿度、光线等因素 影响 ，如不按药品的性质要求贮存，就会缩短有效期，使药品效价降低或变质，影响药品疗效甚至出现毒性反应。光敏感药品裸露于日光下，能激发氧化反应，加速药物降解，使药品的化学结构发生改变，导致药品变色，甚至产生毒性物质。护理人员不重视阅读药物说明书，对药品理化性质、储藏条件不了解，对有些需避光保存的药物如维生素C针、肾上腺素针等未严格避光保存而导致变色，对凝血酶等需要低温保存的药品置于常温中，对含有挥发性成分的药品未密封放置等。1.2.2 药品放置不规范病区备用针剂均采用全院统一的食品盒存放，一盒放一种药品。检查发现一盒内有同种不同剂量针剂混放；氯化钾与氯化钠注射液近距离放置；口服药柜内放有消炎痛栓剂、开塞露等外用药；不同厂家、批号、颜色的口服药混放；甲醛与普通外用药同柜存放。由于护士风险意识不强，为取放药品方便而未按药品保管制度执行，存在严重安全隐患。1.2.3 药品过期病区常备药品在补充过程中常出现不同生产批号及有效期的同种药品混放，护士因工作繁忙，为取药、用药方便快捷，往往不能按“先进先出”的原则用药，易造成药品过期，从而影响用药的安全性。新中华人民共和国药品管理法规定：未标明有效期或更改有效期的；不注明或更改生产批号的；超过有效期的药品按劣药论处5。1.2.4 药品基数不合理 造成药品基数不合理的主要原因是：疾病种类的构成比例发生