中小学生心理健康成长档案NO ：辅导时间：（注：本表中学生所有信息绝对保密，特殊情况除外。）编号 :性别 :出生日期 :民族 :籍贯 :班级 :班主任 :电话 :目前健康状况 :很好 良好 普通 较差 很差曾患特殊疾病 : 无脑炎癲痫心脏病 过敏症 肺结核小儿麻痹症其它 :是否独生子女 :是否主要成姓名年龄文化程度工作单位联系方式员家庭情况特殊情况：目前居住地：家里祖父母家外祖父母家其它亲友家学校人际关系 : 很好（朋友很多）一般（有几个朋友）较差（只有一两个朋友）喜欢独处学习态度 : 积极主动（自己喜欢学习，主动学习）一般积极（知道自己该好好学习但不主动去学）消极被动（被家长逼着来学校）生活无所谓（不上学也不知道该干什么）与随大流（看大家都在上学）学习父母对你上学的态度：强烈支持，积极关注强烈支持，但不关注一般支持，不闻不问反对与父母沟通情况 : 经常偶尔从不特殊情况：学习成绩 : 很好较好一般较差求询问题辅导目 标辅导方 法咨 询 ( 辅 导 ) 过 程 扼 要日 期咨询形式测量备注工 具学生情况概述初步诊 断具体措 施跟踪调 查效果反 馈总结报 告年月日