麻醉科质量安全工作会议记录时间：2017-4-27地点：医生办公室参加人员：万文志 吕剑 汪林芳 邓洁 周松涛 卢家强 姜本大 主持人：王有日内容：一上月工作任务完成情况：基本上能做到围麻醉期上心电图，科室管理制度落实不到位。二本月质控指标：序号指标名称指标内容数据1麻醉医生数麻醉医生总数15麻醉医生在岗人数152完成麻醉总例数7623ASA分级级例数533级例数190级例数38级例数1级例数04急诊例数（次）2785麻醉方式椎管内麻醉（次）283插管全麻（次）358非插管全麻（次）0神经阻滞麻醉（次）45复合麻醉（次）766严重过敏例数07椎管内麻醉严重并发症08全麻严重并发症09中心静脉穿刺穿刺总例数38严重并发症例数110麻醉中呼吸心跳骤停0三 存在问题及原因分析：1一例颈内静脉穿刺入胸腔。原因：1反复多次穿 2定位穿刺技术不熟练 3病人脖子短粗2 术后不能及时清场：1监护仪不关2小儿螺纹管，血压袖带，呼吸面罩不归位3废弃注射器，药品安剖不清理4输液泵上的药物不丢弃。四 不良事件：一例颈内静脉穿刺入胸腔五上级检查反馈：术前访视不到位六存在的重点问题PDCA：麻醉医生术后不清场的主要原因分析 同时实施两台麻醉 没时间清场麻醉医生术后疲劳未养成清场习惯科室无术后清场的管理制度 拟定对策:1 加强麻醉业务培训：深静脉穿刺的技巧2制定术后清场的管理制度纳入个人绩效考核3尽量避免一个麻醉医生同时进行多台麻醉4质控小组成员加强巡视，发现问题及时纠正。七 科主任总结：1 本月出现一例重大麻醉不良事件，因为开胸手术及时发现，未造成不良后果。我们要吸取教训，避免反复穿刺，尽量在B超引导下做深静脉穿刺。2认真落实改进计划，麻醉医生要认真清理废弃药物，整理麻醉机，监护仪。3质控小组成员要加强监督，及时发现问题纠正。