申办电影放映单位申请表 年 月 日放映单位全 称产权归属建立时间放映单位地 址邮政编码电话号码主管部门单位类别影剧院电影队城镇影剧院开放俱乐部对内俱乐部小型电影厅城镇农村城镇农村经 营体 制国 办联 办乡 办村 办个体办工会及其他部门办放映单位负责人出生年月文化程度职称放映人员配置状况姓 名性别出生年月工作职务何时何地参与过何种机型电影放映培训班持有操作何种机型资格证发证单位经营场所设施状况建筑面积实际经营面积放映厅（个）座位数音响设备型号放映设备及消防配置状况放映机型号数量（套）设备来源购置来源放映光源光源功率主镜头购置年月整流器型号解码器型号发动发电机型号数量（台）功率放大器型号数量扬声器型号银幕材料数量尺寸消防器材配置建立放映单位理由审批意见签 章 年 月 日签 章 年 月 日阐明附件3：行政审批事项申请机构保 证 书 局：兹保证本机构申办电影放映经营行政许可审批所提供材料真实有效，本机构未隐瞒不符国家法律法规事实，并愿就该项行政许可申请负对应法律责任。 申请机构（盖章）： 代表人： 年 月 日 （注：本保证书由各申办机构在申请办理时提供）行政审批事项申请机构委 托 书 广电局：兹委托下列人员前去贵局，全权负责本机构申办电影放映经营行政许可审批各项事宜。受托人姓名身 份 证 号 码 申请机构（盖章）： 委托人： 年 月 日 （注：本委托书由各申办机构在申请办理时提供）