食品委托加工备案申请书产品类别 委托产品名称 委托企业名称 （盖章）联系电话 联 系 人 被委托企业名称 （盖章）联系电话 联 系 人 申请日期 年 月 日 一、委托企业基本情况企业名称住 所邮政编码电 话传 真电子邮箱组织机构代码经济类型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产（万元）注册资金（万元）年总产值年销售额年缴税金额年利润企业负责人联系人从业人员总数专业技术人员数获得生产许可证产品名称生产许可证编号生产许可证有效期二、被委托企业基本情况企业名称住 所生产地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号邮政编码电 话传 真电子邮箱组织机构代码经济类型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产注册资金年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人企业负责人质量保证负责人联系人 从业人员总数专业技术人员数生产许可证编号生产许可证有效期获证产品名称委托产品生产能力三、委托合同情况委托食品名称委托食品商标委托合同编号合同期限合同总产量委托食品执行标准四、委托加工产品标注式样（可附页）五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数市、自治州食品药品监督管理局意见委托企业所在市、自治州食品药品监督管理局备案意见备案意见：备案编号： 有效期至： 年 月 日经手人：批准人： 年 月 日 （盖章）被委托企业所在市、自治州食品药品监督管理局备案意见备案意见：备案编号： 有效期至： 年 月 日经手人：批准人： 年 月 日 （盖章）温 馨 提 示请将前五页打印后携带双方工商营业执照和组织机构代码证复印件、双方法人代表身份证复印件、被委托方生产许可证复印件、委托加工合同复印件、公证材料复印件、产品标识标注彩色打印件、商标注册证复印件办理。若是企业标准，需提供企业标准备案材料。（此页仅供提示，不需打印）