贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 镇（乡） 行政村 村民小组户主姓名： 联系电话： 开户银行： 银行账号：A1识别标准（单选）： 国家标准 省定标准A2计划生育户（单选）：计生户 非计生户A3贫困户属性（复选）：扶贫户 扶贫低保户 （一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生学生A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15 是否参加新型农村合作医疗 A16 是否参加城乡居民基本养老保险 1户主23456789（二）收支情况年度2013201420152016（四）生产条件情况 G4商品用经济作物面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元） G5生产用房面积（平方米）G1务工收入（元） A28牲畜数量（头）G2生产经营性收入（元）G3是否有贷款（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织： 是 否A30投入互助资金金额（元）A18各类补贴（元）A31是否参与农业合作组织：是 否 A18a领取计划生育金（元）A32从产业中收益（元） A18b领取低保金（元） G5龙头企业带动收益（元） A18c领取城乡居民基本养老金（元） （六）生活条件情况A33主要燃料类型：柴草（农作物秸秆，干畜粪）煤炭 清洁能源 无炊用行为 其他（ ） A18d报销医疗费（元） （三）住房情况A19住房面积（平方米）A34是否通同生活用电：是 否无房户本栏填0,A22,A23栏不填A35饮水是否困难：是 否A20房屋主要结构（单选）：钢筋混凝土 砖混材料 砖瓦砖木，砖、石窑洞竹草土坯、土窑洞 其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填）A36饮水是否安全：是 否G7距离村主干路（公里）A21建房时间（年份）G8入户路类型：普通人行道路 普通泥土公路 砂石公路 水泥路面公里 沥青路面公路A23易地扶贫搬迁情况： 已搬迁 需搬迁 其他（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：有 无A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A38是否通广播电视：是 否 G3b 田（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）： 洗衣机 电冰箱/冰柜彩色电视机 空调 热水器 计算机 自行车助力车 摩托车 三轮或四轮农用车家用汽车 农机具 固定电话 手机G3c 土（亩）A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）A26牧草地面积（亩）A27水面面积（亩）二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项） 因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 交通条件落后 自身发展动力不足 其它（ ）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43 职务A44 单位隶属关系A45 单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G8 种植业G9 养殖业G10 加工业G11 旅 游G12 商 贸G13 教育转移培训G14 其 他五、 实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位 A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G19通讯到户 通讯通信宽带G20危房改造G21生态移民G22教育转移培训G23其他 六、帮扶成效A65项目序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益（元）七、 脱贫评估（ 年）G25年人均纯收入（元）G25a经营性收入（元） G25b工资性收入 G25c转移性收入填表人： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日3