建设项目“三同时”环境监察记录表建 设 项 目 名 称： 建 设 单 位： 环境监察机构名称： 年 月 日 / 文档可自由编辑打印说 明一、本表适用于建设项目环保“三同时”的环境监察。二、本表基础信息部分由建设项目单位负责录入，现场监管情况部分由负责日常监管的环境监察机构填写。三、本表在建设项目环保设施竣工验收后归入一厂一册的污染源档案。建设单位名称联系人 电 话项目情况项目名称建设地址立项审批或备案部门文号建设性质新建 改扩建 技改行业总投资（万元）其中环保投资额环保投资所占比重（%）开工时间建设内容环评单位评价单位名 称评价证书编号和等级环评项目负责人环评批复审批单位文号批复日期项目生产情况主要产品及规模主要生产原辅材料及危险化学品主要生产工艺流程图（框图）污染物排放情况执行标准总量指标生产废水排放去向环评及审批要求废水处理设施固废处理设施环评及审批要求废气处理设施噪声处理设施防止生态破坏措施其它措施（包括环境应急设施、卫生防护距离等）填写人： 审核人：现场监督检查情况表 建设单位代表签字： 监察人员签字： 年 月 日 年 月 日审核人： 年 月 日（根据监察次数增加页数）试生产前现场监管情况表试生产申请时间：污染治理设施建设情况：整改要求落实情况：存在的问题： 建设单位代表签字： 监察人员签字： 年 月 日 年 月 日审核人： 年 月 日备 注（本页复印后作为建设项目“三同时”执行情况报告附件，可增加附页）