临床药师培训基地学员申请表申请人姓名 原工作单位 申请单位 学科、专业 填表时间 - 1 -临床药师培训基地学员申请表姓 名性 别民族2寸彩照出 生年月身 份证 号技 术职 称行 政职 务单位通讯地 址邮 编最 后学 历毕业时间毕业院校专 业学 位联系电话电子信箱现从事专 业培训专业掌握何种外 语 熟练程度工作简历起止年月单 位 主要论文科研情况专业水平从事临床药学工作经 历具体专业方向及本人拟进修何种专业选送单位意见公 章 年 月 日上级行政部门审核意见公 章 年 月 日接收部门意见公章 年 月 日