私募基金高级管理人员基金从业资格认定个人基本情况登记表姓名性别出生日期年 月 日照片(1寸)曾用名民族籍 贯国籍户 籍所在地出生地政 治面 貌最高学历及 学 位职称/职业资格证书身份证明号码婚姻状况健康状况联系电话手机电子信箱地址办公电话持有的各种护照（通行证)、号码、颁发国家(地区）学 习 简 历（从大学开始填写)起止时间学习院校学历及学位证明人及联系电话工 作 履 历起止时间工作单位职务证明人及联系电话个人主要工作业 绩/研究成果申请人所在机构意见本单位已对申请材料的全部内容进行了审查核实，材料内容真实可靠,不存在虚假、隐瞒或遗漏等事项。申请人所在机构盖章 年 月 日