食品经营许可证申请表经营者名称怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房法定代表人（负责人）杨伟社会信用代码（身份证号码） 91431221MA4L13XK04住 所湖南 省 怀化 市 中方 县 牌楼 镇 冯家湾 村 老街头组 农贸市场 经营场所湖南 省 怀化 市 中方 县 牌楼 镇 冯家湾 村 老街头组 农贸市场 经营场所面积 20 m2经营场所使用方式 自有 租赁 其他 仓库地址（如有） 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库面积 m2仓库使用方式自有 租赁 其他 经营方式（限食品销售经营者填写） 批发 零售 批发兼零售主体业态 食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂备注：1是否含网络经营：是， 否；如开展，是否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址 ，并上传网店截图。2中央厨房：有，无。3用餐配送单位：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营业态食 品销售者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 其他 餐 饮服务者特大型餐饮（经营面积3000m2）大型餐饮（500 m2经营面积3000m2）中型餐饮（150 m2经营面积500m2）小型餐饮（经营面积150m2） 单 位食 堂学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂工地食堂 其他 经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含酒类）销售散装食品（不含酒类）销售3. 特殊食品销售 保健食品销售特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售 5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制饮品制售自制饮品（含饮料现榨）制售自制饮品（不含饮料现榨）制售10. 其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：是，否。申请副本数（份） 1 份有效期（年）经济性质内资企业 外资企业 港澳台资企业 个体工商户农民专业合作社 机关企事业单位 其他职工人数 2 人应体检人数 2 人邮政编码418007E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名杨伟性别 男民族汉职务 经理户籍登记住址 怀化中方县生态城证件类型身份证证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位黄费友男汉怀化市中方县牌楼镇身份证采购员怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证发证单位1黄费友男汉怀化市中方县牌楼镇身份证采购员采购员怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房QT15-115中方县疾病控预防制中心2黄志华男汉怀化市中方县桐木镇身份证营业员营业员怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房2015000902怀化市鹤城区疾病预防控制中心食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注1开放式货架5中方县康福大药房卖场2格力空调1台中方县康福大药房卖场3温湿度计1个中方县康福大药房卖场4电脑1台中方县康福大药房卖场5小票打印机1套中方县康福大药房卖场申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签名）： 年 月 日 年 月 日怀化康嘉医药连锁有限公司中方县康福大药房食品流通经营者食品安全管理制度1.食品流通经营者承诺书2.食品采购索证验收管理制度3.食品贮存管理制度4.食品及相关物品定位存放制度5. 设施设备运行维护和卫生管理制度6.病媒生物预防控制制度7. 从业人员健康卫生管理制度8. 从业人员食品安全知识培训管理制度9. 食品安全检查管理制度10. 食品退市制度11. 食品安全突发事件应急处置预案1.食品流通经营者承诺书为保障消费者权益，严把食品质量安全关，本经营者庄严承诺：一、严格遵守中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例等法律、法规、标准的规定，承担食品安全的第一责任，建立食品安全管理制度。二、保证依法取得食品流通许可证，并凭许可证办理工商登记，领取营业执照。三、保证有与食品流通相适应的专、兼职食品安全管理人员，从业人员取得健康证明后从事食品流通经营活动，每年进行健康检查。四、保证建立并执行食品进货查验及记录制度，查验记录保存期限不少于二年。五、保证依照法律、法规和食品安全标准从事食品流通活动，保证食品安全，接受社会监督。六、保证食品流通经营场所的环境、设备、设施，符合与食品流通相适应的要求。七、保证建立并执行定期查验及退市制度，及时清理变质、超过保质期及其他不符合食品安全标准的食品，主动将其退出市场，通知相关生产者和消费者，做好记录，并将有关情况报告铁路食品安全监管部门。八、主动向消费者提供销售凭证，自觉履行不符合食品安全标准的食品更换、退货等义务。九、保证食品广告的内容真实，不含有虚假或者夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。十、及时制定食品安全事故处置方案，定期检查本企业各项食品安全防范措施落实情况，及时消除食品安全事故隐患。单位第一责任人(签字) ：黄费友 承诺时间： 承诺单位（公章）：怀化康嘉医药连锁有限公司 中方县康福大药房 2016 年 5月 27 日2.食品采购索证验收管理制度1、为了加强对流通环节食品质量监督管理，严把食品上市质量关，保护消费者合法权益，根据国家有关法律、法规、规章，结合实际情况，制定本制度。2、加强对食品进货、入库、保管、上柜销售等环节的全程管理，严格审验经销食品的质量及相关身份证明，确保所经销的食品质量安全、可靠。3、对采购的食品按照法律、法规和食品安全标准履行检查义务，检查食品质量和标签，查验并留存供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件，销售进口食品的，同时查验进口食品的合法证明，做好记录、保管和备查工作，批发经营部和连锁超市要运用信息化手段并积极运用信息化手段进行管理，提高工作效率。证明资料为复印件者，应有供应者盖章或签字确认。4、对经进货审验发现食品明显存在质量问题或标识不规范、标注不真实等情况的，应拒绝进货，并及时向铁路食品安全监管部门反映。5、对供货方不能或拒绝提供相关证明材料以及有其他可疑问题的，及时与食品上标注的生产厂家进行联系查对，经查对情况不实的，