表单号：06001426 1生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶 姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是口否口生育类别口平产口助娩产口剖宫产口不满3个月流产 口34个月流产 口满4个月流产口上环 口取环 口结扎口其他胎儿数孩次结果送达 方式（勾选）自取口网上自助查询口短信送达（请填写手机号码：）口邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见本人承诺以上信息真 实有效，愿意承担由此 产生的一切法律后果。职工签字： 年 月 日单位意见本单位承诺以上信 息真实有效，愿意承担由 此产生的一切法律后果。（盖章） 年 月 日社保经办 机构核定 意见经办人签字：（盖章）年 月 日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。填表说明：1 .申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写 女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名； 申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写 男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名 和身份证号码。2 . “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“ 0”。4 .申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。（2）申请流产、引产待遇的：结婚证复印件一份；门诊手术提供门诊 病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：结婚证复印件一 份；医疗费发票原件一份； 门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供 出院记录一份。（4）申请未就业配偶待遇的：出院记录复印件一份；生育医疗费发票原件一份；未就业承诺书或未就业证明原件一份。表单号：060014241生育保险待遇核定表姓名社会保障号码单位名称生育（计划生育）类别生育（计划生育）时间计发基数（元）产假天数胎儿数生育保险待遇 支付明细项目核定费用生育津贴生育医疗费用补偿金计划生育医疗费用其它费用扣除费用核定金额合计元未就业配偶 姓名身份证号码生育保险待遇 支付明细项目核定费用生育医疗费用补偿金计划生育医疗费用扣除费用核定金额合计元社保经办 机构核定 意见（盖章）年 月 日备注：本表一式三份，本人（存入档案）、单位和社保经办机构各执一份。