“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测 学生调查表各位同学：大家好！为了解大家平常饮食和健康等基本情况，请小学四年级及以上和初中生按照个人实际情况自行如实填写下表。感谢您的配合！ 县（市） 学校 年级 班 姓名： 性别： 民族： 一、一般情况1你家共几口人（包括你在内）？ 2你父母在外地打工吗？ 1 没有 2父亲在外打工 3母亲在外打工 4都在外打工 3本学期你在学校寄宿吗？ 1是 2 否 4你从家到学校走路需要多长时间？ （分钟） 5过去一年，你得过感冒吗（如鼻子不通、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、发烧等）? 1 基本没有 2 每年1-2次 3 每年3-4次4 每年5-6次 5 每年7-10次 6 每月1次及以上如果感冒，平均每次得病大约_天，平均每次需要请假休息_天。 6过去一年，你是否出现过肚子痛，拉肚子，呕吐等？1 基本没有 2 每年1-2次 3 每年3-4次4 每年5-6次 5 每年7-10次 6 每月1次及以上如果出现肚子痛等情况，平均每次得病大约_天，平均每次需要请假休息_天。二、饮食情况1通常情况下，你每天吃几顿饭？ 顿。其中，在学校吃几顿饭？ 顿。2通常情况下，你每周有几天吃早饭？1从不吃 2 12天/周 3 34天/周 4 56天/周 5每天吃3上学期间，早饭能否吃饱： 1 都能吃饱 2 大多数能吃饱 3 有时能吃饱 4 总吃不饱4上学期间，午饭能否吃饱：1 都能吃饱 2 大多数能吃饱 3 有时能吃饱 4 总吃不饱5上学期间，晚饭能否吃饱： 1 都能吃饱 2 大多数能吃饱 3 有时能吃饱 4 总吃不饱6上午第3或第4节课感觉饿吗？1 从未感觉饿 2 偶尔感觉饿 3 经常感觉饿 4 每天都感觉饿7下午放学前感觉饿吗？1 从未感觉饿 2 偶尔感觉饿 3 经常感觉饿 4 每天感觉饿如果你在学校吃饭，学校提供下面食物的情况：8吃猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、肝等肉类的情况1每天都吃 2每周吃2-4次 3每周吃1次 4两周吃1次 5基本不吃每次吃肉的量相当于几个乒乓球的大小呢？1 半个乒乓球及以下 2 1个乒乓球左右 3 2个乒乓球左右 4 3个乒乓球及以上9吃鸡蛋、鸭蛋等情况1每天都吃 2每周吃2-4次 3每周吃1次 4两周吃1次 5基本不吃每次吃蛋类的量相当于几个鸡蛋的大小呢？1 半个鸡蛋及以下 2 1个鸡蛋左右 3 2个鸡蛋左右 4 3个鸡蛋及以上10喝牛奶、酸奶及奶制品情况1每天都吃 2每周吃2-4次 3每周吃1次 4两周吃1次 5基本不吃每次喝奶的量相当于几袋牛奶呢？1 半袋及以下 2 1袋左右 3 2袋左右 4 3袋及以上11吃豆腐、豆芽、豆浆、豆粉等豆制品情况1每天都吃 2每周吃2-4次 3每周吃1次 4两周吃1次 5基本不吃每次吃豆制品的量相当于几个乒乓球的大小呢？1 半个乒乓球及以下 2 1个乒乓球左右 3 2个乒乓球左右 4 3个乒乓球及以上12吃新鲜蔬菜情况1每天1种蔬菜 2每天2种蔬菜 3 每天3种以上蔬菜 4 吃从家里带来的咸菜 5 基本不吃蔬菜 每次吃蔬菜的量相当于几个乒乓球的大小呢？1 半个乒乓球及以下 2 1个乒乓球左右 3 2个乒乓球左右 4 3个乒乓球及以上请填写在家里，吃下面食物的情况：13吃猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、肝等肉类的情况1每天都吃 2每周吃2-4次 3每周吃1次 4两周吃1次 5基本不吃每次吃肉的量相当于几个乒乓球的大小呢？1 半个乒乓球及以下 2 1个乒乓球左右 3 2个乒乓球左右 4 3个乒乓球及以上14吃鸡蛋、鸭蛋等情况1每天都吃 2每周吃2-4次 3每周吃1次 4两周吃1次 5基本不吃每次吃蛋类的量相当于几个鸡蛋的大小呢？1 半个鸡蛋及以下 2 1个鸡蛋左右 3 2个鸡蛋左右 4 3个鸡蛋及以上15吃牛奶、酸奶及奶制品情况1每天都吃 2每周吃2-4次 3每周吃1次 4两周吃1次 5基本不吃每次喝奶的量相当于几袋牛奶呢？1 0.5袋及以下 2 1袋左右 3 2袋左右 4 3袋及以上16吃豆腐、豆芽、豆浆、豆粉等豆制品情况1每天都吃 2每周吃2-4次 3每周吃1次 4两周吃1次 5基本不吃每次吃豆制品的量相当于几个乒乓球的大小呢？1半个乒乓球及以下 21个乒乓球左右 32个乒乓球左右 43个乒乓球及以上17吃新鲜蔬菜情况1每天1种蔬菜 2每天2种蔬菜 3 每天3种以上蔬菜 4 吃从家里带来的咸菜 5 基本不吃蔬菜 每次吃蔬菜的量相当于几个乒乓球的大小呢？1 半个乒乓球及以下 2 1个乒乓球左右 3 2个乒乓球左右 4 3个乒乓球及以上三、营养知识和行为1你认为一个人的健康应该是：1 身体没有疾病 2 体育成绩好 3 身体强壮有力气4 不仅仅是没有疾病，还包括心理和社会适应能力良好 5 其他2维生素和矿物质最好的食物来源是：1豆类、奶类 2粮谷类 3新鲜蔬菜水果 4 肉类、蛋类 5不知道3下列食物中，含蛋白质最丰富的是：1奶类 2粮谷类 3蔬菜水果 4肉类、蛋类 5 不知道4下面哪类食物是钙的最好来源？1豆类、奶类 2粮谷类 3蔬菜水果 4肉类、蛋类 5不知道5哪些做法有利于长个子？ （可多选）1多喝奶 2多运动 3适当晒太阳 4多吃胡萝卜 5不知道6以下含铁丰富，吸收率也高的食物是：1动物肝脏 2谷类 3奶类 4蔬菜 5不知道7怎样通过饮食来预防缺铁性贫血？1多吃肉类和新鲜蔬菜水果 2多喝奶 3吃清淡的食物 4不知道8经常吃过咸的食物容易引起什么疾病？1糖尿病 2高血压 3胃炎 4不知道9你饭前便后通常洗手吗？ 1每次都洗 2经常洗 3偶尔洗 4从不洗10.你从哪里获得营养方面的知识呢？（可以多选）1课本 2校园宣传或课堂教学 3专家讲座 4电视、广播5报刊、杂志 6网络 7父母或家人 8同学或朋友 11.你希望从哪里获得营养方面的知识呢？（可以多选）1课本 2校园宣传或课堂教学 3专家讲座 4电视、广播5报刊、杂志 6网络 7父母或家人 8同学或朋友 3