病人的营养规划及需求神经外科外伤病人在创伤后或肿瘤病人围手术期机体呈高代谢分解状态,能量消耗急增,尤其是蛋白质高分解代谢使病人处于负氮平衡状态,增加病人的病死率和病残率许多研究表明 ,早期加强营养支持治疗能部分纠正病人的代谢紊乱 ,增强机体的抵抗力 ,降低感染的发生率 ,改善病人神经功能预后 ,降低死亡率既往由于受传统观念的影响 ,认为病人胃动力下降 ,排空延迟 ,临床上难以早期实施胃肠内营养,因此早期营养支持治疗通常采用胃肠外营养,这种观点和营养方法一直延续至今研究表明,胃肠外营养往往不能满足病人的需求近年来 ,肠内营养的重要性得到了再认识 ,因其营养以外的治疗作用而得到了临床医师的逐步重视和推崇一、病人的代谢反应和胃肠道功能的改变病人在围手术期或创伤早期 ,机体处于高代谢状态。主要表现为能量消耗及需求量增大 ,肌蛋白大量分解 ,机体出现高尿氮和负氮平衡。通常病人的能量消耗为正常的120 %170 % ,平均142 % ,为正常静息状态下消耗的1 . 0倍2. 5 倍 ,并受自身基础代谢率、 体温、 哥拉斯格评分( GCS) 、静息肌张力、 活动度、 药物、 治疗操作、 感染的严重程度等诸多因素的影响。有研究发现 ,这种高代谢状态在伤后 3 d5 d 达到高峰 ,第 7 天开始消退 ,一般持续 3 周。高代谢反应虽能暂时代偿机体对能量的需求 ,但如不及时补充营养 ,体内储存的能量势必会耗竭 ,造成营养不良、 体重下降、 免疫力下降、 伤口愈合时间延长等 ,且容易导致感染的发生 ,从而使病人的死亡率和伤残率增加。许多研究结果都表明 ,在早期治疗原发病的同时进行积极、 合理的营养支持治疗 ,不仅可以改善全身代谢状况 ,使体内蛋白保持一定水平 ,改善负氮平衡 ,而且能提高机体的细胞免疫功能 ,保护胃黏膜正常结构和功能 ,增强机体抵抗力 ,减少并发症的发生 ,促进神经功能的恢复 ,从而改善病人的生存质量 ,降低病人的伤残率和死亡率。 重型颅脑损伤后昏迷病人由于下丘脑、 脑干等神经中枢受损 ,致使胃肠道排空和蠕动功能受抑制。有研究发现 ,脑外伤后 1 周内约 50 %以上的病人胃排空延迟 ,出现胃潴留。GCS评分越低 ,胃动力恢复越慢。严重颅脑损伤后可出现不同程度的贲门括约肌松弛。另外 ,早期使用的镇静剂、 肌松剂、 抗胆碱药物等均能导致胃动力下降,这一系列因素导致了在早期营养支持途径的选择上多主张采用胃肠外营养。但是神经外科病人的消化道多无器质性病变 ,其下消化道功能尚可 ,在手术、 创伤等应激反应下仅出现短时间的功能障碍 ,其小肠的蠕动、 消化和吸收功能均能在术后数小时恢复。二 营养供给的原则1 手术前：A 术前应尽量改善病人的血红蛋白、血清蛋白及其他各项营养指标，最大限度地提高其手术耐受力。B 改善病人营养状况的方式依病情而定，尽量采用肠内营养，严重营养不良且消化伴有消化功能障碍者，可选用要素营养制剂，以减轻胃肠道负担，和/或采用场外营养。C 对于没有足够时间纠正营养不良的限期手术病人，多采用场外营养，必要时可选用人血制品、新鲜全血或血浆，以迅速改善其营养状态。D 对于急诊手术的病人，应尽量中心静脉置管，以利于在术中、术后进行营养支持和生命体征监测。2 手术后：以肠内营养为主，膳食多从要素营养剂开始，经普通流食、半流食，软食逐渐过渡至普食。必要时可由静脉补充部分营养素。三 营养供给的途径目前 ,病人的营养支持途径主要为胃肠外营养和胃肠内营养 ,这两种方法各有其优缺点及各自的适应证。 1 胃肠外营养 在 20 世纪 60 年代后期胃肠外营养开始应用于临床时 ,临床医师十分热情地接受这一新疗法 ,广泛地应用于临床并发挥了重要作用 ,许多病人因全胃肠外营养而康复 ,使胃肠外营养在营养支持中占有主要地位。胃肠外营养在早期可提供全面营养 ,有效地促进肝脏蛋白质的合成 ,明显升高血清氨基酸浓度 ,有助于脑内正常递质的合成 ,促进神经功能的恢复。但随着时间的推移 ,临床实践经验的增多及研究的深入 ,其不足之处逐渐显现出来。首先是意识到胃肠外营养可引起各种代谢、 感染及与操作有关的并发症;同时 ,还易引起高血糖 ,并可因补液量过多而加重脑水肿。20 世纪 80 年代中期 ,肠黏膜屏障重要性的认识和肠道内细菌易位概念的确立 ,肠内营养支持的应用研究为之崛起 ,大有替代胃肠外营养之势。长期行胃肠外营养可出现医源性肠饥饿综合征 ,蛋白质、 糖和脂肪代谢紊乱 ,同时还有维生素、 微量元素的缺乏和无机盐代谢障碍等相关并发症。长期胃肠外营养使胃肠道处于静止状态 ,由于禁食而缺乏食物对胃肠黏膜的有效刺激 ,减少了消化道分泌物对肠黏膜的营养作用;同时 ,胃肠外营养不能提供维持肠黏膜营养所必需的谷氨酰胺和膳食纤维。由于缺乏食物的刺激 ,胃肠功能长期受抑制 ,肠道血供呈低血流状态。以上因素均会导致胃黏膜萎缩 ,通透性增加 ,免疫功能障碍 ,黏膜屏障功能受损及肠道细菌易位。尽管如此 ,在颅脑损伤早期胃肠功能有严重障碍时 ,胃肠外营养仍然是营养支持的主要途径 ,它将与肠内营养支持长期并存。肠内营养实施受肠蠕动、 消化和吸收功能的限制 ,危重病人单纯使用肠内营养并发症高 ,维持营养状态效果差 ,不能提供足够的能量和蛋白质满足机体需求。此时应同时使用肠外与肠内营养 ,以达到互补的作用。现临床常采用经中心静脉和经外周导入中心静脉置管( PICC)两种置管方式输注肠外营养液;输注方式主要分为全营养混合液( TNA ) 3 L袋内输注和单瓶输注两种方式。2 胃肠内营养 由于肠内营养与肠外营养相比更符合人生理需求、并发症更少、价格更便宜,人们将营养支持的重点从肠外转向了肠内,在危重病人中的肠内营养支持尤其受到重视。随着近年来肠道喂养技术的改进及对胃肠道功能的进一步认识 ,肠内营养的研究和应用正在得到推广。肠内营养支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用。研究表明 ,肠道黏膜的营养 30 %来自肠系膜动脉血液供应 ,70 %来自腔营养物质 ,即腔内营养。此外 ,肠内营养中所含的组织异性营养因子如谷氨酰胺( Glu)和膳食纤维对小肠和结肠黏膜营养有着重要的意义。因此,对危重病人而言 ,肠内营养支持目的更注重其对肠黏膜屏障功能的维护及减少细菌易位的发生。胃肠内营养与胃肠外营养相比具有以下优点:胃肠内营养可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性 ,维持肠道机械屏障、 化学屏障、 生物屏障、 免疫屏障功能 ,防止细菌易位的发生;营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏 ,使代谢更加符合生理 ,有利于内脏(尤其是肝脏)的蛋白质合成和代谢调节;刺激消化液和胃肠道激素的分泌 ,促进胆囊收缩、 胃肠蠕动 ,减少肝、 胆并发症的发生;在同样热量和氮水平的治疗下 ,应用肠内营养病人体重的增长和氮潴留均优于全胃肠外营养;促进肠蠕动的恢复;稀释中和胃酸 ,减少溃疡出血;技术操作与监测简单 ,并发症少 ,费用低。 尽管胃肠内营养是首选的营养途径 ,但在颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤早期 ,单纯胃肠内营养常不足以提供机体的营养量 ,此时必须联合必要的胃肠外营养。其营养过渡方式为:全胃肠外营养 胃肠外营养 +管饲肠内营养 管饲肠内营养 管饲肠内营养 +经口摄食 正常经口摄食。四 营养开始的时间 在昏迷病人早期加强营养支持已得到普遍认同 ,但对于 “早期” 的定义仍存在争议。支持者认为伤后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠 ,小肠的蠕动和吸收功能在伤后早期即已恢复 ,在血流动力学稳定的前提下 ,理想的早期肠内营养应于伤后 24 h内开始。甚至有学者提出 ,伤后肠内营养越早越好 ,最好在伤后 12 h内或即时实施。从维护细胞代谢的角度来看 ,营养支持应是越早越好。但此时机体处于内环境不稳定的应激期 ,胃肠功能严重抑制 ,此时营养可能加重代谢紊乱 ,且营养耐受效果不佳。大部分观点认为:在伤后的 24 h48 h ,即水电解质平衡、 循环和呼吸功能稳定后开始肠内营养支持较为稳妥。大量实验证明 ,在颅脑损伤后 24 h48 h 合理实施早期肠内营养是行之有效的。五 病人的营养需求1、 对于手术病人最重要的营养物质是蛋白质 、维生素和无机盐 ,当蛋白质 、维生素缺乏时 ,术后病会出现水肿 、感染 、伤口不易愈合等问题 ,无机盐是维持正常生理机能和代谢的物质 ,手术后由于渗出物过多 、排泄增加 、应用脱水利尿剂 、摄人不足等原因 ,常出现钾 、纳 、镁等无机盐的丢失 ,我们需要根据临床检验结果随时在饮食上做必要的调整。2、 术前若无特殊禁忌症 ,应尽可能补充各种营养物质 ,原则是高蛋白、高维生素饮食 ,比如肉类 、蛋类 、奶类 、各种新鲜蔬菜、水果等。3、术前为防止呕吐导致吸人性肺炎及术后腹胀发生 ,正常饮食者术前 小时开始禁食水 ,半流食者术前 小时开始禁食水 ,流食者术前 小时开始禁食水 ,婴儿在术前 小时可给糖水 ,以平时哺乳量相等代替最后一次哺乳。禁食前最后一餐切忌暴饮暴食。以往为避免气管插管时引起肺部误吸,择期手术前一天夜里就要求病人开始禁食。最近的研究发现,没有证据支持这一做法。因此,在快速康复外科中,术前不再需 要长时间禁食,而鼓励术前口服含碳水化合物液体。许多国家的麻醉学会现在已推荐,麻醉开始前2小时允许进食清流质,麻醉前6小时允许进食固体饮食。前一天 午夜饮12.5%碳水化合物饮品800 ml,术前23小时饮400 ml,可以减少病人在术前的口渴、饥饿及烦躁,并且能显著降低术后胰岛素抵抗的发生率。这样,病人将处于一个更合适的“合成代谢”状态,从而使术后营养支 持的效果更好,术后高血糖的发生率更低。4、术后第一天 ,如果病人清醒 ,病情稳定 ,无吞咽困难 、呛咳等症状 ,则开始进流质饮食 ,采取少量多餐的方式,以高蛋白、高维生素、低糖易消化食物为宜 ,如 不加糖的牛奶 、纯果汁、米汤 、豆浆等。5、后颅窝开颅的病人术后常出现后组颅神经损伤症状 ,表现为咽反射消失或减退 ,舌后 味觉消失 ,因此术后常规禁食水 日 ,日后开始先喂少量水,若无呛咳,再改为流食或半流食 ,进食速度应缓慢 ,量少 ,待病人咽下去后再喂第二口 ,同时密切观察 ,防止食物误人气管 ,食物选择细软 、无渣滓 ,避免食用刺激性食物,可喂食新鲜奶 、豆浆、米汤 、稀藕粉 、肉汁 、菜汁 、果汁 、粥 、蒸鸡蛋等。6、术后恶心、呕吐也是制约病人胃肠内营养的一大因素，调查显示全麻后恶心、呕吐的发生率可高达60-70%，同时，由于呕吐中枢位于延髓外侧网状结构背侧，化学感受触发区位于四脑室顶部的枕后区，另外，颅内高压也会引起病人恶心，呕吐，所以神经外科病人由于多种因素更容易引起恶心、呕吐症状，影响病人正常进食。这类病人在恶心、呕吐时应暂禁饮、禁食，给予静脉补充营养，提醒医生使用止吐药物，待症状缓解后先给予少量流食逐渐过渡到普食，尽量少食多餐。常见食物热量表：热量来自于 碳水化合物，脂肪，蛋白质 碳水化合物产生热能 = 4 千卡/克 蛋白质产生热量 = 4 千卡/克 脂肪产生热量 = 9 千卡/克。 二、热量的单位 1 千卡 = 4.184 千焦耳 1 千卡： 是能使出1毫升水上升摄氏1度的热量。 三、成人每日需要热量 成人每日需要的热量 = 人体基础代谢的需要的基本热量 + 体力活动所需要的热量 + 消化食物所需要的热量。 成人每日需要的热量 男性 ： 9250- 10090 千焦耳 女性 ： 7980 - 8820 千焦耳 六 并发症的预防和处理 1 误吸 为肠内营养鼻胃管饲时最危险的并发症之一。对持续 EN 喂养的病人应采取头高位(30 40 ) ,每隔 4h检查 1 次胃残余量 ,若 100 mL 应立即停止喂养。另