小青龙汤治疗肺系疾病验案4则肺病三科 李秀兰摘要：小青龙汤有解表散寒，温阳化饮作用。在肺系疾病患者中，有些患者存在肺、脾、肾三脏的阳气不足、阳虚水停病理基础，这些患者感寒后易出现外寒内饮证，临床上辨证准确后，应用小青龙汤，能促进肺系疾病尽快恢复。关键词：小青龙汤 宣肺散寒温阳化饮 肺系疾病一、 过敏性鼻炎刘兆芬，女，50岁，因吹空调后鼻塞流清涕3天，于2013年9月9日就诊。患者慢性过敏性鼻炎10余年，平素受凉则鼻流清涕、喷嚏频发，经常服各种抗过敏西药控制病情，但疗效不佳，症状反复发作。此次就诊时患者鼻塞鼻痒，鼻流清涕不止，头蒙、咽痒、口不渴、大便质中、小便正常，舌淡暗，苔白，脉沉。中医辨证：风寒外袭，水饮内停，治疗小青龙汤+辛夷、苍耳子方，麻黄10g， 桂枝18g ，半夏9g， 干姜9g ，细辛3g ，五味子12g ，白芍20g， 甘草9g ，苍耳子9g， 辛夷6g ， 3付 ，三天后复诊时患者鼻塞鼻痒减轻、清涕明显减少，舌质淡红，脉仍沉，继服3付巩固疗效。今年患者带家属就诊，自诉近2年过敏性鼻炎症状未再复发。二、 慢性支气管炎王雷，男，43岁，反复因受凉则咽痒、咳嗽5年，加重1天。于 2013年5月9日就诊。既往患者慢性支气管炎史5年，平素畏寒怕冷，颈部尤其怕冷明显，外出时必需围围巾，否则出现咳嗽，咳白稀痰，饮食、二便无异常，舌质淡，苔白水滑，脉沉细。证属肺阳不足，饮邪内阻，治以小青龙汤加桔梗方：麻黄10g 桂枝18g 半夏9g 干姜9g 细辛3g 五味子12g 白芍20g 甘草9g 桔梗20g ，7付 ，复诊，患者颈肩背部怕凉好转，颈肩变暖后，咳嗽明显减轻，舌质转红润，脉仍沉，继服原方3付巩固疗效，于2013年秋天患者因受凉病情反复两次，每次按原方继服3副好转，2014年以来患者已不咳嗽，颈部畏寒症状消失，夏天时吹空调病情无反复。三、 急性肺炎曹营辉，男，39岁，因发热，咳嗽2天，于2012年10月8日门诊就诊。患者平素有强直性脊柱炎史20年，身体消瘦，平时手足怕凉喜暖，每日腹泻3次溏软便。2天前受凉后出现恶寒、发热，体温38.3摄氏度，身痛，腰痛，鼻塞、流清涕，咽痒，夜间频咳，曾在急诊就诊，查胸片：右肺中叶肺炎，曾输液治疗，青霉素、头孢抗生素皮试阳性、左氧氟沙星、阿奇霉素在输液过程中，出现过敏性皮疹，故转服中药治疗，查舌淡暗，苔白水滑，脉沉弦。证属风寒外束，卫阳被郁，阳虚饮停，予小青龙汤+桔梗方，麻黄10g 桂枝18g 半夏9g 干姜9g 细辛3g 五味子12g 白芍20g 甘草9g 桔梗20g，3付，3天后复诊，患者热退、咳嗽消失，已无恶寒身痛及鼻塞流涕症状，1周后复查胸片阴影吸收，肺炎痊愈。四、期尘肺并慢阻肺急性发作 董言堃，男，80岁，2013年3月28日主因“咳嗽、喘憋夜不能卧1天”中医门诊就诊，患者平素期煤工尘肺，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，肺功能重度损伤，稍动则气短明显，穿衣吃饭需家人协助完成，长期应用沙美特罗替卡松、异丙托溴胺维持治疗，1天前受凉，出现咳嗽、喘憋，动则加重，夜间不能平卧，应用上述西药外喷效果不明显，鼻塞、流清涕，恶寒无热，咯白稀痰，量多，面色青，四肢凉，纳差寐不安，小便不利，唇暗，舌质淡暗，舌底脉络暗紫，苔白腻，脉沉数。证属风寒外束、水饮内停、气虚血瘀，方：小青龙汤+三仙汤+太子参、三七方，麻黄10g ，桂枝18g ，半夏9g ，干姜9g， 细辛3g ，五味子18g ，白芍20g ，桔梗20g ， 仙茅20g ，仙灵脾20g，仙鹤草50g ，党参10g ，三七6g， 川芎6g，降香6g， 丹参10g，3付， 水煎600ml分早、中、晚三次分服 ，日一剂。2013年4月1日复诊，患者咳嗽喘憋明显减轻，能平卧入睡，鼻塞流涕症状消失，急性发作症状消退，后期继续补肺健脾，补肾纳气，益气活血等中药长期调理。按：伤寒论中关于小青龙汤条文有两条：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或呕者，小青龙汤主之。”“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之【1】。金匮要略用此方条文有三条：痰饮咳嗽病脉证并治第十二第23条：“病痰饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”第35条“咳逆喘息不得卧，小青龙汤主之。”妇人杂病脉证并治第22篇第七条：“妇人吐涎沫，医反下之，心下当痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。” 【2】综上五条，不管症状有多少个，都离不开外寒和内饮的病机特点，临床中观察到这种病理机制的患者，素体多见肺、脾、肾三脏阳气不足特点，一旦感寒则外寒内饮机制形成。肺阳不足，受寒则肺之宣发肃降能力下降而见咳喘，肺通调水道能力弱，水饮内停在气道内膜下，发生粘膜水肿，症状可见鼻塞、喘憋、气喘、气短呼吸费力、清涕多、稀白痰多症状。脾阳不足，脾的输布水液能力减弱，受凉后脾不运化水液，津液不输布上焦则口干，水液停溜中焦则腹胀、腹泻。卫气发源于下焦，充实于中焦，布散于上焦，如果肾阳不壮，卫气生发不足，少量的卫阳不能广泛温煦体表，肌表会怕冷产生畏寒症状，一旦感受风寒邪气，就容易肌表营阴瘀滞不通，症见恶寒发热，头痛身痛症状。再进一步看人的生理：肺、脾、肾三脏是人体水液代谢的主要脏器，肺宣降水液，脾运输水液，肾温化水液，凡肺、脾、肾三脏阳虚，水液失于被温化、被推动作用，形成阳虚水停机制；同时阳虚生内寒，而且阳虚易感外寒，所得病证是阴证。这些人明显特点是：一旦有受凉诱因则他原有的症状就容易加重；从舌脉上表现以阴证表现居多，见舌淡或淡胖有齿痕，或淡暗泛青，或紫暗，当郁滞明显时可见舌暗红，舌苔白润或水滑，或白腻，郁滞生热时可见苔表面浮黄，脉象可见脉浮，或沉，脉中带紧或心阳不足可见数脉。分析小青龙汤方药物：麻黄、桂枝相配，宣通肺卫，温通心阳，温散表寒，利尿排饮，其中的桂枝又兼温中焦脾阳和温下焦肾阳作用；干姜温中焦脾阳，运化中焦水湿；细辛既能散寒又能温肾阳；半夏燥湿助干姜健脾；肺的生理功能除宣发升散外，还有敛降功能，五味子协助肺气敛降；芍药、甘草柔肝缓急，减轻肺系气道挛急，止咳平喘，减轻肾系水液排出通道的筋脉挛急，拓宽水道，利尿排饮，白芍甘草酸甘化阴，还能制约麻黄、桂枝、干姜、细辛的药温燥之性，防止温燥药物损伤肺阴。全方切中外寒内饮这个病机，温散表寒，温化里饮，利尿排饮。分析上四例病例特点：尽管疾病诊断不同，但是均属肺系疾病，均符合外寒内饮病机。第一例，过敏性鼻炎以鼻部表现为主，故增加辛夷苍耳子协助引经至鼻；第二例慢性支气管炎以咽痒咳嗽为主，增加桔梗宣肺利咽，引药直达咽喉；第三例肺炎者：尽管有过敏性皮疹，未用其它治疗皮肤病药物，而是直接针对外寒内饮病机，疏通了营卫，散去了瘀滞肌表的邪气，肺炎得愈，皮疹自退；第四例期煤工尘肺并慢性阻塞性肺疾病患者，症见面色青，四肢逆冷，为心肾阳虚所致，动则气短气喘，唇紫，舌底脉络青紫怒张，为气虚血瘀、饮瘀互结所致，临床中化饮有助于化瘀，化瘀有助于消饮，故治疗小青龙汤加三仙汤及党参、三七等药物，方中小青龙汤和三仙汤温阳化饮，其中桂枝甘草温通心阳，仙茅、仙灵脾加强温补肾阳力量，二方合用温心、肺、脾、肾之阳，党参、三七、降香、川芎等药补气活血化瘀，仙鹤草又称脱力草，能补虚壮体力，此药可协助党参、三七加强补气活血化瘀作用，经过治疗喘憋症状有效控制，挽救了患者生命。参考文献：1、中医研究院研究生班编著.伤寒论注评.中国中医药出版社【M】，2011年第1版，6365.2、范永生主编.金匮要略.中国中医药出版社【M】.2003年，202-204；213-215；396.作者姓名 李秀兰作者简介，1993年毕业于北京联大中医药学院，中医系，本科学历，同年开始在北京市房山区中医医院工作至今，于2006年晋升为中医副主任医师，现在肺病三科工作。邮政编码 102400详细通讯地址 北京市房山区城关南大街151号联系电话 13520359851电子邮箱 lixiulan0320163.com