对主诉“上火”者中“已病”舌象的观察与思考* 基金项目：技部国家重点基础研究发展计划（“973 计划”）资助项目（2011CB505402）：中医思维认知科学研究，负责人：王志良；科技部国家重点基础研究发展计划（“973 计划”）资助项目（2011CB505404）：中医健康状态自我报告-脏腑经络辨识法研究，负责人：杨志敏。作者简介：梁嵘，教授，博士生导师，主要研究方向：中医诊断技术的临床应用基础研究；Tel：010-64287074，E-mail：liangrhotmail.com 梁嵘1 陈东宁2* 联系人：陈东宁，主要研究方向：健康体检后的风险因素跟踪与干预，Tel：010-58269762，Email: chendntrhos.com，单位：首都医科大学附属北京同仁医院（北京市东城区东交民巷1号）。 王召平2 李丹溪1 姚叙莹1 田丁1 王盛花2（1北京中医药大学中医诊断系，北京100029；2首都医科大学附属北京同仁医院体检中心，北京100730）摘要：目的：探讨主诉为“上火”时出现“已病”舌象的诊断意义。方法：以303例主诉“上火”的案例为基础，分析“已病”舌象与问诊资料的关联性。结果：1.有53.14%的上火者具有2个以上的上火诱因。复合诱因以不内外因（饮食因素、劳累）与内因（压力大、情绪不好）的组合为多见。当多个上火诱因同时存在时，舌象表现为“已病”的几率明显增加；2.有29.95%“上火”者为“经常”上火。在经常“上火”者中，舌象表现为“已病”的几率明显增加。结论：当舌象表现为“已病”时，多已不是“欲病”的上火，而属“已病”的中医热证。在中医体检中，有效地区分“欲病”与“已病”十分重要，而“已病”舌象是区分两者的重要依据。 关键词：上火；舌诊；已病；病因 上火并不是一个中医病证的诊断术语，而是民众对一些表现为轻微的热象、大多可自愈的不适感的俗称。在现代社会，上火这一传统的身体体验依然为我国民众所熟知。我们曾二次以健康体检者为对象，对上火进行了调查。第一次是回顾性的调查，1以758名健康体检者（志愿者）为调查对象，询问了被调查者对上火的体验与认知，包括上火的诱因、发生频率、不适感、应对措施等。结果发现，被调查者中有上火体验者占91.0%；自述在接受调查时，正处于上火状态者占4.2%。之后，我们以健康体检者为对象，对303名主诉“上火”者进行了问诊调查和舌诊，同时，设立了145名非上火者作为对照组。上火组与非上火组的舌象比较显示：上火组的舌象变化特征为舌色暗红、舌尖点刺、舌苔干燥、苔色淡黄。2 观察“上火”者个体的舌象，便可提出一个问题。若将上火时出现的热象视为轻微的热性不适感，上火当归属于中医的“欲病”状态。为什么有一部分“上火”者的舌象表现出“已病”的特征？如组间比较时具有统计学差异的暗红舌，再如没有统计学差异的厚腻苔、红绛舌、深红色点刺舌等。于是，我们翻检了上火者的问诊资料，发现了两个关注点，启发了一些新的思考。1. 吴金飞,梁嵘,王召平,王盛花,任继平. 758 例体检者上火体验的回顾性调查J, 世界科学技术-中医药现代化2007,9(5):39-44.2. 梁嵘,吴金飞,王召平,王盛花,高思妍,苌丽静,阿南悦子.体检人群中303例上火者的舌象特征研究J,世界科学技术中医药现代化.2010,12(1):77-78. 本调查设计的上火问卷中，有“本次上火的诱因（原因）”选项，具体内容为饮食因素（进食辛辣、油炸或干果类食物）、饮酒、吸烟、环境因素或气候变化、劳累、情绪不好、精神压力大、与月经相关、服用药物、其他。诱因项可以多选。如果将上述诱因按照中医病因的三因理论进行分类，季节、环境因素属外因；情绪不好、精神压力大属内因；饮食、饮酒、吸烟、劳累属不内外因。 对303名上火者的上火诱因调查显示：在选择一个诱因时，出现率最高的是饮食因素和季节环境因素。值得注意的是，有53.14%的上火者选择了2个以上的诱因，复合诱因以不内外因与内因的组合为多见，如饮食因素、劳累与或压力大、或情绪不好同时存在。当多个上火诱因同时存在时，舌象表现为“已病”的几率明显增加。举例如下： 例1. 王某，25岁。主诉：有点上火，咽干，鼻腔出热气。近一周内出现的不适感有口干、口渴想喝水、头晕。平素容易感冒。 自认为本次上火的不适感与饮食、压力过大、环境因素或气候变化有关。 舌象：舌色略红偏暗、舌苔腻（见图1-4）。 图1. 例1的舌图 图2.舌色略红偏暗 图3.薄白腻苔 图4.淡黄厚腻苔 例2.邹某，男，26岁。主诉：上火，尿黄。近一周内出现的不适感有口干、口臭、心烦、多食易饥、小便颜色黄。平素爱吃油腻食物，经常感到手脚心热、有烘热感、烦躁、饮冷后腹痛或者腹泻。有脂肪肝、高血压病史。自认为本次上火的不适感与情绪不好、压力过大、劳累有关。 舌象：舌色淡红偏暗、舌苔白厚腻（见图5-7）。 图5. 例2的舌图 图6.舌色淡红偏暗 图7.局部的白厚苔 例3. 张某，男，21岁。主诉：有点上火，口角糜烂。近一周内出现的不适感有口臭、口角糜烂、眼睛干涩、眼睛红肿，多食易饥。平素爱吃油腻食物，经常感到手脚发凉、有烘热感、烦躁、爱叹气，胸腹满闷。 自认为本次上火的不适感与饮食、压力过大、劳累有关。 舌象：舌红、苔黄厚腻（见图8-10）。 图8.例3的舌图 图9. 舌红，舌侧缘偏暗 图10.苔色鲜黄 为什么主诉“上火”时表现为已病的舌象往往与多项诱因的存在相关？ 翻阅中医高等教育的教材中医诊断学3便可注意到，在介绍每个证时，紧接在概念描述后面的，便是病因（诱因），如气虚证的病因是“久病体虚，劳累过度，年老体弱等因素引起。”心火亢盛证“常因七情郁结，气郁化火，或火热之邪内侵，或嗜肥腻厚味以及烟酒等物，久而化热生火所致”等。 诊疗时须辨病因的思想确立于宋代，在陈言的三因极一病证方论3. 邓铁涛,等.中医诊断学M.上海:上海科学技术出版社,1984:99,107.4中说：“凡治病，先须识因。不知其因，病源无目。其因有三，曰内、曰外、曰不内外。内则七情，外则六淫，不内不外，乃背经常。”“若于三因推明，外曰寒热风湿；内曰喜怒忧思；不内外曰劳逸作强。各有证候，详而推之，若网在纲，有条不紊”。 中医所说的病因，从现代的角度来看，是广义的病因概念，包含了导致人患病的自然环境因素（地域、气候）、社会因素（人与人的交往）和行为因素（生活习惯）。有些长期存在的“因”，如七情、饮食、劳倦等，会对人体的健康状态产生影响，并在舌象、脉象上打下烙印。中医的病因大多需要问诊获得，若在问诊资料中，忽略了对“因”的了解和分析，就不可能对所出现的临床资料有深刻的认识。我们之前的研究便出现了这样的偏差，虽然在问卷中设立了诱因的询问，但并没有和舌象结合起来进行分析，这样就不能解释为什么在“上火”时会出现各种已病的舌象。4. (宋)陈言.三因极一病证方论M.北京:人民卫生出版社1957:15-16.5. 王盛花,梁嵘,王召平,姚叙莹, 任继平, 陈东宁, 崔晶, 张莹, 任玉杰, 杨新宇.平和质者舌象和体检异常率比较及相关性分析J, 中华健康管理学杂志, 2013,7(5):345-348. 二、舌象与上火频率之间的联系在上火的问卷中，有一项内容是对上火频率的询问，有29.95%的被调查者选择了“经常”上火，这些上火者的特点是所出现的不适感较多。当经常“上火”时，舌象表现为“已病”的几率增加。例4.曾某，女，32岁。主诉：上火。在上火频率的问诊中选择“经常”。本次上火（一周内）出现的不适感有口干口渴、饮水多、口苦、眼睛干涩、头晕、食欲不振、痔疮发作、小便颜色黄。平时经常出现的不适感与症状有：比别人怕冷，总觉得疲倦、稍微活动就出汗、耳鸣、腰痠、睡眠不好，多梦、两胁胀闷不适、爱叹气、情绪偏抑郁、担忧的事情比较多，容易紧张激动，烦躁、爱发脾气、大便干燥。自认为本次上火的不适感与压力过大、劳累有关。 舌象：舌色暗红，有齿痕，舌苔白，少津（见图11-12）。 图11. 例4的舌图 图12. 舌色暗红，有红点，少津 例5.徐某，男，28岁。主诉：上火。在上火频率的问诊中选择“经常”。本次上火（一周内）出现的不适感有长口疮、牙龈疼痛或出血、口臭、多梦。平时经常出现的不适感与症状有腰痠，睡眠不好，爱叹气，情绪偏抑郁、担忧的事情比较多，饭后有胃胀腹胀的感觉。自认为本次上火的不适感与压力过大、劳累有关。 舌象：舌色红绛，舌苔白，少津，舌根苔黄厚腻（见图13-15）。 图13. 例5的舌象 图14.舌苔少津 图15.舌根部苔黄厚腻 例6.曹某，男，26岁。主诉：上火。在上火频率的问诊中选择“经常”。本次上火（一周内）出现的不适感有脸上长痤疮，牙疼，口苦，耳鸣，心烦，总想发脾气，食欲不振，多梦，便秘，小便颜色黄。平时经常出现的症状有腰痠，睡眠不好。情绪偏抑郁、担忧的事情比较多，容易紧张激动。自认为本次上火的不适感与抽烟，饮酒，情绪不好有关。 舌象：舌色暗红，有大红点，舌苔黄白腻（见图16-17）。 图16.例6的舌图 图17.舌色暗红，有大红点 当频繁“上火”者的舌象表现征为舌色暗红或红绛，舌上红点多，舌质偏老，舌苔少津时，是体内有蓄热，所以经常出现明显的热象。应当判断这不是欲病的上火，而是已病的热证，需积极地进行中医调治，否则有可能引发难治或严重的疾病。 三、结语 当舌象表现为“已病”，“上火”经常发生，存在内因和不内外因的病因时，多已不是“欲病”的上火，而属“已病”的中医热证。在中医体检中，有效地区分欲病与已病十分重要，它将指导医生将体检者合理的分流到治未病的健康管理人群或中医医疗人群。5而在区分“欲病”与“已病”人群时，已病舌象是一个重要的判断依据。参考文献