2020版子宫癌肉瘤诊治中国专家共识(全文)子宫癌肉瘤 (uterine carcinosarcomas , UCS )仅占所有子宫 体恶性肿瘤的2%5%，但其相关死亡在子宫恶性肿瘤占比 超过16%。UCS以双相组织学为特征，既有癌成分，也有肉 瘤成分，其上皮成分是主导肿瘤生物学行为的主要成分。2009 年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics z FIGO )将 UCS 按照子宫内膜癌的 分期系统进行分期，其预后较高级别子宫内膜癌差。目前 UCS尚缺乏早期精准诊断方法和最佳治疗方案，手术是首 选的治疗方法，术后需辅以化疗和/或放疗。为进一步规范 UCS诊治，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤 (学组)专业委员会、中国优生科学协会女性生殖道疾病诊 治分会联合中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内专 家，特制订本共识。01、临床病理特征1.1流行病学特征美国SEER数据库分析发现，UCS发病率为1-4/10万，中 位发病年龄为67岁，我国报道UCS的高发年龄为50-60 岁，中位发病年龄55岁，发病年龄差异考虑可能与地域有 关。UCS发病的高危因素与子宫内膜癌类似，包括高龄、肥 胖、未产妇、外源性雌激素应用、他莫昔芬和盆腔放疗等。 他莫昔芬治疗后相关UCS的发生风险明显高于子宫内膜癌(RR : 4.62 VS 2.07 ),接受他莫昔芬治疗后UCS发病的中 位间隔时间为9年。1.2临床表现UCS缺乏典型的临床表现，常表现为不规则阴道流血、阴道 流液、下腹痛、腹部包块、腹水等。其中异常子宫出血是最 常见症状，阴道流液多为肿瘤渗出液或感染坏死所致。确诊 时，60%的患者出现子宫外转移,10%的患者以转移癌首诊。 妇科检查可见宫颈口脱出肿物，或可触及盆腔肿块。1.3病理组织学及免疫组化特征大体检查可见肿瘤呈息肉样充满宫腔，切面质软，伴有不同 程度的出血坏死和囊性变，常合并肌层浸润，有时累及子宫 颈。镜下可见癌和间叶成分紧密混合，以癌或肉瘤的一种为 主要成分，两种成分一般有明确的分界，相互融合现象也可 见到。约2/3的病例中上皮成分为浆液性癌J/3为子宫内膜样癌; 而10%的癌成分为FIGO 1级，10%为FIGO 2级，80%为 FIGO 3级，非内膜腺体来源的癌如鳞状细胞癌或未分化癌 也有出现，偶尔可见两种或三种癌成分。间叶成分多数为 局级别肉瘤。同源性UCS是指肉瘤成分来自子宫组织本身（即内源性分 化），包括子宫内膜间质肉瘤、未分化肉瘤、纤维肉瘤或平 滑肌肉瘤，或以上成分混合存在；异源性UCS则指存在子宫 组织以外的肉瘤成分（即外源性分化），包括横纹肌肉瘤和 软骨肉瘤，骨肉瘤和脂肪肉瘤少见，神经外胚层分化者罕见。 UCS转移病灶最常见为单纯性癌，偶尔为癌和肉瘤混合。 免疫组化广泛用于UCS鉴别诊断，主要特征为上皮成分细胞 角蛋白（AE1/AE3）、上皮膜蛋白抗原（EMA ）表达阳性； 间叶成分波形蛋白（Vimentin ）表达阳性，肌肉特异性肌动 蛋白（MSA ）和*平滑肌肌动蛋白（a-SMA ）有时呈阳性。CD1 0与Vimentin在UCS中高表达，错配修复蛋白（MMR ） 表达缺失也具有一定鉴别作用。关于UCS起源目前存在争论，主要有以下三种学说：碰撞 学说。碰撞学说也称多克隆起源学说，认为UCS由上皮和间 质两种细胞分化而来，起源于两个完全不同的恶性细胞群； 转化学说。即单克隆起源学说，认为UCS中肉瘤成分由癌 成分衍生而来；联合学说。认为UCS起源于上皮多能干细 胞，在増殖过程中向上皮和间质不同方向分化。目前转化学 说已被广泛接受，发生机制与上皮-间充质转化（EMT）有关， 上皮细胞可呈间充质细胞表型，并获得迁移能力。事实上，免疫组化和分子硏究结果也证明了癌和肉瘤成分共 同表达上皮标志物，且具有相同的遗传学改变。但来自UCS 匹配样本中肉瘤与癌的全基因测序明确支持UCS起源于癌， 而癌成分是决定预后的主要驱动力。有研究对UCS中的癌（低级别与高级别）和肉瘤（同源与异 源）成分进行组织学分组，探讨组织学成分与UCS临床结局 的关系，发现906例UCS （癌/肉瘤）患者中高级别/同源 （40.8% ）是最常见的类型，其次是高级别/异源（30.9%厂 低级别/同源（18.0% ）和低级别/异源（10.3% ）,生存分 析显示低级别/同源预后较好,高级别/异源最差，癌成分易 发生淋巴结转移，肉瘤成分倾向于局部扩散。专家共识：UCS占子宫体恶性肿瘤不足5% ,预后较高级别 子宫内膜样腺癌差，其上皮成分主导肿瘤的生物学行为。异 常子宫出血是UCS最常见的症状，宫腔内可见较大息肉样组 织，术前诊刮阳性率较高，癌成分和肉瘤成分有明确分界， 但转移病灶通常为癌，癌成分是决定预后的主要驱动力。免 疫组化有助于鉴别诊断，上皮成分通常AE1/AE3、EMA表 达阳性，间叶成分通常Vimentin表达阳性，MSA、a-SMA 有时呈阳性反应。02辅助检查2.1影像学检查超声、CT或MRI、PET-CT等是常用的影像学检查方法，用 于评估病变位置、肌层浸润深度、淋巴结受累和转移情况， 不同方法各有优劣，可相互补充。影像学目前尚不作为UCS 诊断及分期依据，但可为手术方案制定提供有益信息。2.1.1超声多表现为宫腔内占位，呈高回声，向肌层浸润， 或向颈管延伸，宫腔内占位伴有丰富的血流信号，彩色超声 多普勒显示血流呈树枝状、条索状或星点状，阻力指数低。2.1.2 MRI对软组织有良好的分辨率，对判断子宫颈受累及 肌层浸润有重要参考价值。通常在T1WI及T2WI上呈混杂 信号，肌层浸润时T2WI上显示子宫内膜正常连续性高信号 消失，低信号结合带连续性中断，被高信号或不均匀混杂信 号取代，动脉期不均匀强化，静脉期及延迟期持续强化。除 常规和增强MRI外，扩散加权成像DWI、ADC图和ADC值 也有重要意义。BHARWANI等回顾性分析51例UCS的MRI表现，发现88% 的患者影像学表现与子宫内膜腺癌难以区分，但UCS宫颈侵 犯和淋巴结转移更多，病灶明显强化，甚至超过子宫肌层， 而子宫内膜癌强化程度偏低，在DWI上转移性淋巴结呈更 高信号，弥散受限，ADC减低。2.1.3 CT病灶表现为低密度，不均匀强化，早期呈明显强化, 静脉期持续性延迟强化，与子宫肌层强化曲线相似。增强CT 有助于诊断和分期，准确度达89%。2.1.4 PET-CT对肿瘤性质的判断准确率高，由于UCS大多生长较快，中心可伴有液化坏死，常导致肿瘤内部密度和放 射性摄取不均，PET-CT诊断腹膜后淋巴结转移的灵敏度优 于MRI ,对非结节性子宫外转移的诊断灵敏度可达100%。22诊断性刮宫分段诊刮是诊断UCS的有效手段。由于肿瘤呈息肉样生长， 术前诊刮阳性率较高。病理诊断UCS需要同时含有癌和肉瘤 两种成分，且癌肉瘤多伴有肌层浸润,取材有一定局限性， 因此术前确诊率仍然偏低。2.3宫腔镐下活检宫腔镜可直视宫腔内病变，了解子宫内膜情况，镜下取组织 活检的阳性率与诊刮相似。此外，应注意低压膨宫,尽量缩 短检查时间。标志物测定术前CA125升高意味着晚期病变或存在远处转移。有硏究 回顾性分析54例UCS患者的血清CA125水平，发现其与 宫外转移及深肌层浸润有关，生存分析显示FIGO分期、术 后CA125及雌激素受体与预后相关，这一结果也在其他硏 究中得以印证。另有学者联合基因表达谱和临床随访数据开 发了 UCS生物标志物预后分析工具OSucs ,发现TP53、ESR1、ST6GALNAC、FLT1、FLT4等5种生物标志物有预后价值，ETV4、ANGPTL4、HIST1H1C、CTSV 也显示出预测潜力。专家共识：超声检查的特征为宫腔内高回声，血流信号丰富; MRI对判断子宫颈受累及肌层浸润深度有重要参考价值；强 化CT显示UCS和子宫肌层间呈现不同的衰减信号；PET-CT 对淋巴结及子宫外转移灵敏度较高；诊断性刮宫阳性率高， 但确诊率低。术前CA125升高可能预示病变严重程度，对 判断宫外转移有参考价值。03临床病理分期UCS临床病理分期参照AJCC/UICC 2017子宫癌肉瘤FIGO/TNM分期进行，I期是指肿瘤局限于子宫体,包括累 及宫颈管腺体；口期指肿瘤侵及宫颈间质，无宫体外蔓延； m期指肿瘤累及浆膜、附件、阴道或宫旁；IV期指肿瘤侵袭 膀胱和/或直肠黏膜（泡状水肿除外）或发生远处转移。肺、 腹膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结是最常见的转移部位，淋巴 血管间隙侵犯（LVSI ）和深肌层浸润与淋巴结转移显著相关, 大约60%的患者初诊时已发生转移，15%合并子宫颈受累。 UCS存在血管和淋巴管播散途径，局部和远处转移均以癌为 主。手术治疗04ucs的治疗取决于临床病理分期。早期患者建议全子宫加双 侧输卵管卵巢切除术（B级）、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清 扫术和大网膜切除术（C1级），前哨淋巴结活检适用于部 分早期患者；miv期患者需行肿瘤细胞减灭术。术前影像 学及CA125检测对手术方案制定有参考价值。手术路径需参考临床病理分期、病灶大小、患者一般情况及 医疗机构水平，禁忌子宫分碎术。美国妇科肿瘤组（GOG ） LAP2试验的事后分析评估了 72例UCS患者与403例II型 子宫内膜癌患者，发现手术入路并不影响复发和生存。能够接受或耐受手术的患者，具体手术步骤如下：收集腹 水或腹腔冲洗液；探查所有腹膜表面，评估腹膜、膈肌及 浆膜层有无病灶，在可疑部位行多点活检，包括横膈下、膀 胱反折、子宫直肠陷窝、双侧结肠旁沟、骨盆侧壁腹膜； 全子宫+双附件切除术；清扫盆腔和腹主动脉旁淋巴结， 至少达肠系膜下动脉水平，最好达肾静脉水平；横结肠下 水平切除大网膜；宫颈间质受累的患者应行根治性子宫切 除术达到阴性手术切缘。晚期UCS患者应实施最大限度的肿瘤细胞减灭术，宜选择开 腹手术，包括全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、大网 膜切除术、腹盆腔转移灶切除，有时需要切除肠或其他器官， 达到R0者具有生存获益。腹腔外广泛扩散的晚期及复发患 者，手术价值有限，建议姑息治疗。子宫内膜间质对激素敏感，保留卵巢可能増加复发风险,因 此本共识不推荐保留卵巢。淋巴结切除术可能与改善总体生 存率有关，应进行系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术（至左肾静脉水平）。早期患者行淋巴结切除术有利于准确 分期，晚期患者淋巴结转移率高达72.7% ,切除淋巴结可降 低复发率、改善预后并指导术后辅助治疗，但也有硏究不支 持上述观点。因此，淋巴结切除术的价值仍需进一步硏究证 实。对于不适宜手术的UCS患者，推荐先行外照射放疗+阴道近 距离放疗土化疗，然后再次评估能否手术切除；或先行新辅 助化疗再评估能否手术或接受放疗。专家共识：早期患者建议行全面手术分期（含淋巴结），开 腹或腹腔镜均可，但应避免无防护下行子宫分碎术；晚期患 者应行最大限度减瘤术，达到R0者建议行腹膜后淋巴结切 除术。不适宜手术的患者，推荐先行外照射放疗+阴道近距 离放疗土化疗，然后评估能否手术切除；或先行新辅助化疗， 再评估能否手术或接受放疗。05术后辅助治疗术后辅助治疗应参考临床病理分期及患者的体能状况进行个体化选择。一项多中心回顾性硏究纳入111例早期UCS 患者，对比术后观察（n = 44 ）、放疗（n = 23 ）、化疗联合 放疗（n =）或单纯化疗（n = 29 ）患者的生存结局,结果显示FIGO分期、LVSI、化疗与PFS显著相关，但与OS无 关。因此，IA期UCS患者术后可选择观察，也可接受辅助 化疗；而IB-IV期患者辅助治疗是OS的独立影响因素，化 疗是主要治疗方法。GOG161评估了 miv期UCS患