体外碎石体外碎石即体外冲击波碎石术（ESWL),是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。自80年代初德国多尼尔公司第一台体外碎石机问世以来，国外体外碎石治疗已达数百万例，已成为治疗尿石症的常规首选方法。1体外碎石泌尿系结石是常见病，可引起肾绞痛、泌尿系感染及肾功能不全，给病人造成极大的痛苦。近几年逐渐普及的体外冲击波碎石是较有效的治疗方法，较药物排石，手术取石有独特的优势，是目前泌尿系结石的首选治疗方法。有效的治疗方法液电式碎石机的原理是利用液电式高位放电产生的巨大的能量，经过车轮球金属及反射体聚焦于经B超定位的结石上，经过连续多次放电冲击，将结石粉碎，然后排出体外，它适用于肾、膀胱、输尿管结石上、中、下段结石的治疗。常规处理体外冲击波碎石治疗结石，无论是哪一系统结石，其禁忌症、适应证、碎石前准备，碎石后常规的处理都基本上是相同的，故将常见的事项简单描述。2常见的事项适应症与禁忌症一、禁忌症：1.全身出血性疾病：有可能造成严重的血尿或肾实质、肾周围出血。2.妊娠妇女：虽然在医患双方不知怀孕的情况下做碎石的孕妇，未发现婴儿有异常，但考虑到远期反应，仍为禁忌症。3.传染病活动期：如活动性肝炎、菌痢等。4.严重的糖尿病：病情未得到控制时，不宜碎石，因易出现严重的尿路感染。5.结石以下尿路梗阻：肾结石病人伴肾盂输尿管连接处狭窄、肾或输尿管结石其下方有狭窄、膀胱结石伴前列腺增生者。6.全身情况差:包括年老体弱，或有严重的内科疾病，如心肝肺肾等脏器功能障碍，严重高血压、心律紊乱者。7.带有心脏起搏器者。8.开放性手术明显优势者：下列情况可考虑开放性手术：双侧上尿路结石，伴有严重尿毒症；肾或输尿管结石梗阻时间长，肾已无功能；肾或输尿管结石并发脓肾；诊断不明确，不能排除肿瘤、结核或结石合并肿瘤、结核。二、适应症除禁忌症外，尿路结石均可采用体外冲击波治疗，但在临床应用中，选择病人要考虑周全，注意每个病人实际情况的差异。1.尿路感染：急性炎症不宜行碎石，应先用抗生素控制感染，待体温恢复3-4天后再进行。慢性炎症者，应先用抗生素3-4天后再碎石。鹿角状结石应视为有尿路感染处理。2.结石大小：2cm的肾盂内结石最适合碎石治疗。结石过大时一次治疗难于完全粉碎，且易形成输尿管内“石街”造成梗阻。因此对大结石，可与经皮肾镜联合治疗。3.结石部位：肾盂内结石最易粉碎，而位于输尿管内的结石有时被包绕难于击碎，或击碎后无法迅速散开，影响结石的排出。4.结石成分：最容易击碎的是感染石（磷酸镁铵结石）。草酸钙和尿酸结石也属于易碎结石。不宜击碎的结石为胱氨酸结石。碎石前准备1.做好相关的全身检查，如出凝血时间、血小板计数、肝肾功能、心电图等，提前了解身体的真实状况，以利于对症处理。2.了解泌尿系统情况，这是泌尿系结石ESWL治疗前必不可少的准备，必须详尽，在未了解清楚泌尿系统情况下，切忌匆忙碎石。碎石前则必须做好以下检查。腹部平片（K.U.B）：95%以上的尿路结石均为阳性结石，所以对怀疑有尿路结石的患者，K.U.B检查应作为第一选择，其优点是可以全面了解结石的部位、大小、位置、数目及密度，最重要地是能不会漏诊中、下段输尿管结石。B超：主要针对阴性结石诊断，对肾内结石及肾内积水情况有良好的显示效果，便对输尿管结石，尤其是中下段输尿管结石要检出率极低，且难以判断结石的成分。尿路造影：包括静脉尿路造影（I.V.P）及逆行尿路造影，静脉尿路造影常用，可以准确地对结石进行定位，对判断是否为憩室结石或肾盏口是否狭窄有很大的帮助；逆行尿路造影则是肾泌尿功能较差、肾脏不显影情况下应用，目的是在静脉尿路造影失败后还能清楚地掌握尿路是否梗阻。肾图检查：对过敏的结石患者，则宜作肾图检查以了解肾功能。三位一体联合检查：我专科联合B超、腹平片（K.U.B）及腹部电透对整个尿路的结石进行全程监控，动态电透及静态平片配合B超探查，聚合三者的优点，大多数情况下不差于造影及CT扫查的结果。3.其他准备消除患者的紧张心理：治疗前患者的心理大多非常紧张，要注意让患者放松，让接受过治疗的患者直接与病人交流是非常不错的一种选择。另外治疗前特别要注意休息好，精神不好，痛觉会格外敏感。肠道准备：密度较低的输尿管结石，尤其是中下段输尿管结石治疗前一日要服用缓泻剂清洁肠道以减少肠内积气及粪便，不仅有利于定位，还避免了肠气损耗冲击波的能量，可以让碎石效果达到最佳。备皮：膀胱结石治疗前要将耻骨上阴毛剃去麻醉止痛：现在体外碎石机多为低能量碎石机，绝大多数人均不需要麻醉止痛，少数紧张的病人可肌注安定，必要时可用杜冷丁止痛，效果能满足绝大多数要求。体外冲击波碎石原理体外冲击波碎石机利用冲击波在不同物质中传递时的不同不阻抗，当冲击波抵达结石时由于阻抗不同产生一定的压强，对结石产生破坏力，在离开结石时，又由于阻抗的不同发生反向，产生拉抻力，又对结石造成破坏，这种反复轰击多次后结石即可逐渐被粉碎。碎石后处理休息：根据碎石量的多少以碎石后是否容易排出，如结石较大，量多，碎石后三日内应卧床休息，尽可能少地下床活动，并采取患侧卧位，使碎石颗粒尽可能减缓排出的速度，避免或减少形成石巷形成的可能。另少数应用患者使用杜冷丁止痛后会出现头晕呕吐现象，卧床休息一天即可恢复。活动：除上面所讲的情况外，均应嘱患者多活动，以利于结石的排出。饮水与补液：多饮水可增加尿量，尿液的冲洗是帮助排石的最好方法，并可减少排尿的不适，每天饮水最多可以控制在8000ml左右。如补液的话，输液量应减除到饮水量中。排石体位：不同部位的结石可采用不同的体位以协助排石，肾盂、肾上中盏、输尿管、膀胱和后尿道结石均可不采用特殊体位。肾下盏结石宜采用头低脚高体位排石，效果则会更好。（倒立体位）药物排石：排石的药物很多，联合中西药及进行总攻排石效果更佳。我专科采用中药排石汤，配合电磁疗总攻排石，几乎可排石率增加一倍。复查时机：对于简单的结石，一般排石比较顺利，不必心急复查K.U.B（腹平片），通常710天复查K.U.B即可。对大的复杂结石易出现石巷，要嘱患者密切注意，如无结石排出，或出现梗阻不适症状者应马上复查K.U.B或B超以决定是否处理。体外碎石的优势手术过程中，医生在电脑屏幕上，可清晰的看见体内结石的大小、分布位置等详细情况，即使细小血管也能看得一清二楚，所以实现了见结石碎，见结石清的目标。由于体内结石全部清掉，从根本上避免了由于结石残留而形成石街、结石复发的可能性。碎石后并发症的处理ESWL会出现一些并发症，通常症状较轻，不需特别处理，可自愈。但症状较严重时，如果处理不当或不及时则有可能导致不良后果，应予以重视。(一)并发症主要表现1.出血血尿：体外冲击波碎石治疗后几乎全部都出现肉眼血尿。其轻重程度一方面与碎石能量成正比，还与局部毛细血管脆性有关。在正常情况下碎石应是23次血尿，严重者23天血尿应自行消失。万一出现血尿不止现象，及时与治疗医师联系后，按医师指示作相应处理。肾周出血：发生原因主要是凝血机制障碍、高血压未得到控制或冲击能量过大，肾内合并有感染也有可能出现这种情况，预防的方法就是ESW前严格控制适应症，并把冲击能量控制在安全界限内。皮下出血：碎石后皮肤出现瘀斑，主要由皮肤血管特性有关，皮肤对能量的适应能力较差，一般不用处理，愈后不留痕迹。2.疼痛：结石碎石后出现结石碎片刺激输尿管，而形成的肾绞痛，一般不作特殊处理，结石通过狭窄下即会消失。如果疼痛难忍，可应用解痉药物进行解痉止痛，配以消炎药物，如应用654-2、双氯芬酸钠栓等；呕吐者则必须输液以纠正体内电解质紊乱失衡。如若出现疼痛而不排石现象，则可能是产生了石巷，则必须再次进行碎石或内镜取石，以排除梗阻。3. 高热：少见，多为结石急性阻塞尿路引发，可预防性的应用抗菌素。同时做泌尿系统的平片检查或B超检查，如发现有结石梗阻，应积极采取措施解除。梗阻一旦解除症状即可缓解。(二)预防的方法:结石伴随感染者必须先行感染治疗后方可碎石治疗。对于复杂的肾结石、感染石、输尿管结石伴肾积水、尿常规检查有白细胞的患者，于碎石术前、术后常规应用抗菌素。皮肤淤斑一般不用做任何处理。1.咳血：肾上盏接近肺脏，在对肾上盏结石碎石治疗时由于呼吸运动可导致冲击波波及肺底部，病人术后有轻微咳血或痰中带血，一般不严重几天即可恢复。在治疗肾上盏结石时应特别注意。2.消化道出血：极其少见，多为体外冲击波碎石时肠道内积气太多所致3.心脏并发症：碎石前要了解有无心脏疾病及时处理避免发生。4.结石不能排出：输尿管结石被软组织包裹、结石远端输尿管有狭窄，碎石术后结石碎屑不能排出，需要配合输尿管镜进行输尿管腔内的碎石治疗，极个别患者需进行手术切开取石。5.结石不能碎开：有极少数结石冲击波不能碎开，需要采取其他方法进行治疗。(三)疗效碎石的预期效果与结石不同情况有关1.与结石大小的关系：一般来讲，结石较小碎石效果较好，肾盂结石二厘米以下、输尿管结石一厘米以内，基本上经体外冲击波治疗即可粉碎及排出。个别较小的结石由于病程长及身体原因须多次碎石治疗。体积较大结石应低能量多次数破碎，避免碎石屑形成石街堵塞输尿管造成尿路梗阻。2.与结石部位的关系：一般结石易碎顺序为：膀胱结石、肾盂结石、输尿管结石。肾盏内结石不容易排出、输尿管内结石遇有粘连者不容易破碎及排出困难、膀胱内巨大结石不提倡体外冲击波碎石。可应用腔镜碎石。3.与结石成分的关系：结石的成分决定其碎裂的难易程度，从易碎到难碎分别为：磷酸铵镁，二水草酸钙，尿酸，磷酸钙，一水草酸钙，胱铵酸。大多数结石均为混合型结石。纯胱铵酸结石很难利用体外冲击波碎裂。4.与结石梗阻时间的关系：结石梗阻的时间越长，碎石的效果越差。因为结石梗阻时间长、周边出现炎症反应、甚或纤维增生和肉芽组织生长，常见结石已经粉碎因纤维包裹不能排出，另外因为结石下方有息肉阻挡以及其他原因形成的输尿管狭窄，碎石颗粒无法排出。所以在多次碎石后效果不良者，应考虑改用其他方法辅助治疗。 5欢迎下载