第一部分耳鼻喉头颈外科学 笔记1鼻部解剖思考题1、简述外鼻静脉的特点？1.外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈外、颈内静脉，内眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通，最后汇入颅内海绵窦。2. 面部静脉无瓣膜危险三角区2、窦口鼻道复合体的概念及其临床意义？以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，筛漏斗，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口。该复合体是鼻窦炎发病和转归的重要部位，也是功能性鼻窦内窥镜鼻窦手术(FESS)的重要部位。3、各鼻窦的重要毗邻关系？鼻窦（nasal sinuses）为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦，共四对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现。 根据窦口引流的位置和方向、各鼻窦的位置，将鼻窦分为前后两组： 前组：上颌窦、前组筛窦、额窦 后组：后组筛窦、蝶窦（一）上颌窦（maxillary sinus）在上颌骨体内，为鼻窦中最大者。顶壁：即眼眶的底壁。前壁：尖牙窝，行Caldwell-Luc手术时从此处进入窦腔。后壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻。 内壁：即鼻腔外侧壁下部。底壁：与第二双尖牙和第一，二磨牙关系密切。左上颌窦口（二）筛窦（ethmoid sinus） 位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气房，有筛迷路（ethmoid labyrinth）之称。筛窦以中鼻甲基板为界，分为前后组筛窦，前组筛窦（anterior ethmoid sinus）开口于中鼻道。后组筛窦（posterior ethmoid sinus）开口于上鼻道。筛窦各壁1 外侧壁：即眼眶内侧壁2 内侧壁即：鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。3 顶壁：筛顶4 下壁：即中鼻甲外侧壁结构，筛泡，钩突，筛漏斗5 前壁：有额骨筛切迹，鼻骨嵴和上颌骨额突构成。额隐窝6 后壁：蝶筛板（三）额窦（frontal sinus）位于额骨内，出生时尚未形成，一般至三岁开始出现，成年后才告完成，但其大小、形状极不一致，有时可一侧或两侧未发育。额窦的前壁：含有骨髓，细菌感染时可致额骨骨髓炎。后壁：由导静脉通硬脑膜下腔，是鼻源性颅内并发症的原因之一。额窦开口于窦底内侧，经鼻额管（nasofrontal duct）通入中鼻道前端。内壁:两侧额窦之中隔。（四）蝶窦(sphenoid sinus)位于蝶骨体内，一般三岁才出现，成年发育完成，形状大小不一。由蝶窦中隔分为左右两侧，两侧常不对称。顶壁与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通过蝶窦行垂体肿瘤摘除术。外侧壁有视神经压迹和颈内动脉及三叉神经上颌支压迹；与颅中窝、海绵窦、颈内动脉、视神经管毗邻。后壁为蝶骨体。前壁与筛骨垂直板及犁骨后缘相接。下壁即后鼻孔与鼻咽顶。蝶窦开口位于前壁的上方，位于蝶筛隐窝。4、鼻腔有哪些生理功能？ 鼻腔主要有呼吸、保护 、嗅觉、共鸣及反射机能。慢性鼻炎v思考题1、慢性鼻炎的分型？慢性单纯性鼻炎（chronic simple rhinitis）：可逆性；急性鼻炎发展而来慢性肥厚性鼻炎（chroniC hypertroph rhinitis）：不可逆性；多由前者发展而来组织学上两者间常有过渡型。2、两型慢性鼻炎病理表现的特点？1、慢性单纯性鼻炎： 鼻粘膜深层血管慢性扩张，通透性增加，以下鼻甲的海绵状血窦最为明显，鼻甲肿大；血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润，粘液腺功能活跃，分泌增加。 2、慢性肥厚性鼻炎 ：以鼻粘膜、粘膜下层、甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性增生肥厚为特点。3、两型慢性鼻炎临床表现的特点及诊断要点?主要表现为鼻塞、鼻腔分泌物增多慢性单纯性鼻炎间歇性交替性鼻塞粘液性鼻涕、多伴发症状少鼻粘膜肿胀光滑暗红柔软有弹性粘膜收缩明显非手术治疗慢性肥厚性鼻炎持续性鼻塞粘液性粘脓性鼻涕、不多伴发症状多鼻粘膜肥厚结节状桑椹状硬实无弹性粘膜收缩不明显手术治疗变应性鼻炎 思考题1、变应性鼻炎分为哪两种类型？季节性变应性鼻炎常由植物花粉作为季节性变应原引起，如树木、野草、农作物，在花粉播散季节，花粉随风飘游，吸入呼吸道导致本病，故又称花粉症常年性变应性鼻炎，即过敏性鼻炎则因与人起居密切相关的常年性变应原引起，如居室内尘土、螨虫、真菌、动物皮屑、羽毛、棉絮2、简述变应性鼻炎的发病机制？本病发病机理属型变态反应。机体吸入变应原后产生的特异性IgE结合在鼻粘膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱细胞的细胞膜上，此时鼻粘膜便处于致敏状态，当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜碱细胞表面的lgE发生桥连，继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质释放、这些介质通过其在鼻粘膜血管、腺体、神经末梢上的受体，引起鼻粘膜明显的组织反应。3、变应性鼻炎的典型症状有哪些？本病以鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为主要特征。 1、喷嚏 每天常有阵发性喷嚏发作，每次多为连续性，少则35个，多则十几个或数十个。 2、鼻涕 大量清水样鼻涕，又称鼻漏。患者每天擤鼻十余次或更多。 3、鼻塞 程度轻重不一，季节性鼻炎由于鼻粘膜水肿明显，鼻塞常很重。 4、鼻痒 多数患者有鼻痒，季节性鼻炎尚有眼痒和结膜充血。 5、嗅觉减退 由于鼻粘膜水肿明显，部分患者尚有嗅觉减退。4、变应性鼻炎与上呼吸道感染怎样鉴别？5、变应性鼻炎可以使用哪些药物治疗？ 1）类固醇激素：全身长期应用易产生副作用，故现多主张局部应用以治疗本病，对肥大细胞，嗜碱细胞和粘膜炎症反应均有显著抑制作用，常用制剂有丙酸倍氯米松鼻喷雾剂（伯克纳），丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（辅舒良）。内舒拿 副作用：鼻出血，鼻粘膜萎缩2）抗组胺药 多用HI受体诘抗剂因其应用方便，奏效迅速，为治疗本病一线药物。传统将抗组胺药分为五组：乙二胺类，代表药物有扑敏宁、安替根和新安替根等；乙醇胺类， 代表药物有苯海拉明等；烷基胺类，代表药物有扑尔敏等；哌啶类，代表药物有氮他定、赛庚啶等；哌嗪类，代表药物有羟嗪、克敏嗪等。扑尔敏、赛庚啶由于其不同程度的中枢抑制作用，从事精密机械操作和司乘人员应慎用，息斯敏、特非那丁等新型长效抗组胺药则无上述副作用。3）肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠：肥大细胞稳定剂，有阻止该细胞脱颗粒释放介质的作用。为鼻内应用。以其极细粉末喷入鼻腔，每日每次510ms或2溶液喷雾。 曲尼司特：肥大细胞膜稳定剂，非抗组胺药。每次100 200mg，每天3次，作为预防用药，发作前1个月开始使用。 酮替芬：既可稳定肥大细胞膜，又有抗组胺作用，1mg/片，每次12片，每日12次、司乘人员宜慎用。 4）减 充 血 药 减充血药大多数为血管收缩剂，可鼻腔局部应用，也可全身应用。最常用的是麻黄素，可局部应用，也有口服剂型。减充血药局部使用生效快，可以很快地消除鼻堵塞的症状，但其药效持续时间不长，如麻黄素仅持续1-2小时，因此需每日用药4次；羟甲唑啉持续时间较长可达6-8小时，可每日用药两次。 5）大佛水鼻喷雾剂 含有多种综合性变应原及麻黄素，属局部脱敏药，经鼻粘膜吸收后，能激发机体产生封闭性抗体，可解除鼻粘膜过敏状态。晨起后用大佛水喷雾剂两侧鼻腔各喷l次，治疗初期可每天用药1次，症状改善后改为4一5天用药1次。 鼻出血.ppt 鼻出血 1、鼻出血的病因？病 因l（一）局部原因l 1外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折；气压性损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血。l 2鼻中隔疾病：偏曲 、糜烂、溃疡、穿孔l 3炎症：非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等 特异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。 4肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦 血管瘤、恶性肿瘤等，可致长期间断 性鼻出血。 6其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起 反复大量出血。在高原地区，因相对 湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地 区性鼻出血的重要原因。l（二）全身原因：凡是能引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍、血管张力改变的全身疾病都可引起鼻出血。l1血液疾病：血小板量或质的异常： 白血病、再障、血小板减少性紫癜 l 凝血机制的异常：血友病、多发性骨髓瘤l2急性传染病：如流感、鼻白喉、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒及传染性肝炎等 ，因发热而引起血管扩张破裂出血。l3心血管疾病：动脉压过高 ：高血压、动脉硬化l 静脉压增高： 慢性气管炎、肺气肿、肺心病l4维生素缺乏：维生素C、K、P及微量元素钙等缺乏时，均易发生鼻出血。l5化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统的功能引起鼻衄。长期服用水杨酸类药物，可致凝血酶原减少而易出血，抗凝药物的使用。l6内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因血中雌激素含量减少，鼻粘膜血管扩张、毛细血管脆性增加所致。l7遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可伴发鼻出血 。2、鼻出血的好发部位？ 好发部位（1）90%中隔易出血区 （2）鼻咽静脉丛 （3）中隔偏曲凸面3、鼻出血的治疗原则及止血的方法？）原则：镇静、止血、预防并发症、病因治疗l2、止血：l 按病因和病情不同区别对待。l（1）止血药：仅有辅助作用。l安络血毛细血管出血；EACA凝血功能障碍；维生素K凝血酶原减少l（2）指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼1015分钟。l（3）收敛法：用浸以12%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。l （4 ）烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后，用30 50%硝酸银或三氯醋酸烧灼或电灼、电火花法或YAG激光凝固法 ，微波，射频等。 （5）冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。l （6 ）翼腭管注射法（腭大孔注射法）：l 可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。 l（7）填塞法：l 鼻腔填塞法（nasal packing）： 常用凡士林纱条或纱球行前鼻孔或后鼻孔填塞。l 用明胶海绵、止血纱布等可吸收性填塞物填塞或医用生物胶粘合。l 膨胀海绵l 还可用乳胶或硅橡胶气囊或水囊填入鼻腔，注入空气或水使气囊膨胀，进行压迫止血