个体诊所申请申请人： 填表日期： 联系电话: 安定区卫生和计划生育局制注：此表填写一式三份设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被 申 请 机 关：设 置 申 请 人:设置申请人住址：申请核定内容类别:名称：地址：所有制形式：房屋面积：床位:服务对象:诊疗科目：投资总额：注册资金(资本):其它：提交资料目录1、开办门诊部个人申请一式四份2、在名医生身份证复印件,毕业证、结业证，医师资格证3、平面图一式四份4、仪器设备情况一式四份5、6、设置申请人签字： 年 月 日一、个体诊所设置人情况姓 名性 别出生年月日专 业医学专业技术职称学 历学 位毕业院校毕业时间医 师 资 格 级别类 别医师资格证书编号执业医师证书编号户口与所在地身份证号居住地址简 历提交证件:1、身份证 2、毕业证 3、技术职称证4、医师资格证及医师执业证5、非在职证明（如:待业证 退休证）二、证件粘贴纸身份证粘贴处职称粘贴处毕业证粘贴处证件粘贴纸医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸护士资格证粘贴处护士执业证粘贴处证件粘贴纸医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸护士资格证粘贴处护士执业证粘贴处个体医疗机构工作人员名录单位:姓名年龄性别族别学历毕业学校专业职称执业证取得时间执业范围窗户窗户窗户诊断室护士值班室 大 厅窗户藏药室大门注射室西药室大醉仓库病 房平面图三、诊所内部设置平面图图纸粘贴处序号名 称数 量出厂日期备注四、仪器设备情况1234567891011121314151617181920五、卫生行政部门受理意见经办单位意见签字：年 月 日主管局意见签字： 年 月 日