黑龙江省成人高等教育毕业生登记表学校名称：东北林业大学专业名称：层 次：姓 名：学 号： 填表日期:填表说明1、此表必须由本人如实填写，A4纸张打印。2、本表一律用黑色钢笔、碳素笔填写，字体要清楚、整齐。3、表内所列项訂要按全称认真填写，如有情况不明无法填写时，应写“不 清”、“不详”及其原因，如无该项情况，应写“无”。4、“学习形式”是指：函授、业余等。“层次”是指：专升本、专科、高起 本等。5、在校学籍变动惜况一栏要对休学、复学、转学、降级、转专业等学籍变 动的时间等主要内容填写清楚。姓需性别岀生年月日近期一寸 免冠相片身份证号民族学号入学年月日学习形式学制层次专业名称毕业年月工作单位职务单位 通迅地址邮政编码联系电话家庭住址联系电话在校期间 奖惩情况在校期间学籍 变动情况个人简历时间学校或单位职务证明人家庭成员及社 会关系姓名与本人关系工作单位及职务联系电话自我鉴定本人签字：年月日班级 鉴 定负责人签字：年月日学 校 意 见负责人签字：年月日（公章）学员身份证复印件身份证件号码:（身份证件复印件粘贴处一正面）身份证件号码:（身份证件复印件粘贴处一背面）