简明病历书写手册（英汉对照） 郭航远 编著目 录 第一章病人身份第二章主诉第三章现病史第四章过去史、系统回统和个人史第五章月经、婚姻、生育史和家族史第六章体检（一般项目）第七章体检（头颈部）第八章体检（胸腹部）第九章体检（神经、骨骼和肌肉）第十章体检（泌尿生殖道与其他）第十一章标准化病人体检项目第十二章实验室检查第十三章辅助检查第十四章诊断（疾病名称）第十五章常用医嘱术语第十六章常用药物及中草药第十七章住院文书格式第十八章附录 附1、常用解剖术语 附2、医学英语常用前后缀 附3、医学英语的特征 附4、医学英语常用短语 附5、英语问诊常用句子 附6、医学英语缩写一览表 附7、医院日常用品和设备 附8、医学院和医院相关名称 前 言随着我国加入WTO，医疗体制发生了革命性的改变。随着改革开放的深入，外国投资和管理的医院将不断涌现，中外医学交流也日趋频繁，出国学习、进修和援外医疗队的医务人员逐年增多，这就要求医生具有正确书写英文病历的能力。目前，国内供临床医生完成英文病历的参考书很少。签于此，编著者根据美国罗马琳达大学的病历书写要求，结合十余年的国内外工作经验（编者所在的邵逸夫医院是一所由美国专家管理的、与国际接轨的新型综合性医院，有十余年的英文病历书写实践），并参阅一些国内外的相关文献，编写了本手册。本手册按病历书写的顺序进行编写，采用英中对照写法，内容详尽，条理清晰，形式新颖，适用于临床医生、出国人员、实习生和医学院校的学生。在本手册的编写过程中，得到了美国罗马琳达大学医学院和日本福井大学医学院和邵逸夫医院领导的关心和支持。谨以此书献给我的老师、同事、朋友和家人。 第一章 病人身份Identification Name 姓名 Sex 性别 Age 年龄 Occupation 职业 Date of birth 出生日期 Marriage （Marital status） 婚姻 Race 民族 Place of birth (Birth place) 籍贯 Identification No.(code of ID card No.) 身份证号码 Department of work and TEL. No. (Unit and Business phone No.) 工作单位及电话 Home address and phone No. 家庭住址及电话 Post code 邮政编码 Person to notify (Correspondent) and phone No. 联系人及电话 Source (Complainer;offerer;supplier;provider) of history 病史陈术者 Reliability of history 病史可靠程试 Medical security (Type of payment) 医疗费用 Type of admission (Patient condition) 住院类别（入院时病情） Medical record No. 病历号 Clinic diagnosis 门诊诊断 Date of admission (admission date) 入院日期 Date of record 记录日期1、年龄的表示方法（以36岁为例）36 years old (y/o)Age 3636 year-oldThe age of 3636 years of age2、性别的表示方法 Male, 男性 Female, 女性3、职业的表示方法工人Worker 退休工作Retired worker农民Farmer (peasant) 干部Leader (cadre)行政人员administrative personnel (staff)职员staff member 商人Trader (Businessman)教师Teacher 学生Student 医生Doctor药剂师Pharmacist护士Nurse 军人Soldier 警察Policeman工程师Engineer 技术员Technician 家政人员Housekeeper家庭主妇Housewife 营业员Assistant服务员Attendant售票员Conductor 4、民族的表示方法 汉Han 回Hui 蒙Meng 藏Tibetan朝鲜Korean美国人American 日本人Japanese 英国人Britisher5、医疗费用的表示方法 Self pay (Individual medical care) 自费 Government insruance (Public medical care) 公费 Insurance 保险 Local insurance 本地医保 Non-local in surance 外地医保 Labor protestion care 劳保6、婚姻状况的表示方法 Married 已婚 Single (Unmarried) 未婚 Diverced 离婚 Widow 寡妇 Widower 鳏夫7、病史可靠程度的表示方法 Reliable 可靠 Unreliable 不可靠 Not entirely 不完全可靠 Unobtainable 无法获得8、住址的表示方法NO.3,Qing Chun Road East,Hangzhou, Zhejiang 浙江省杭州市庆春东路3号XinDong Cun, Cheng Guan Town, Zhu Ji municipality, zhejiang province. 浙江省诸暨市（县）城关镇新东村9、病史陈述者的表示方法 Patient himself (herself) 患者本人 Her husband 患者的丈夫 His wife 患者的妻子 Patients colleague 患者的同事 Patients neighbor 患者的邻居 Patients Kin (Mother; Son; daughter;brother;Sister) 患者的亲属(父亲、母亲、儿子、女儿、兄弟、姐妹) Taximan 出租车司机 Traffic police 交通警察10、日期的表示方法2002年10月1日10-1-2002(10/1/2002; Oct.1,2002; Oct.lst,2002)(美国)2002年10月1日1-10-2002(1/10/2002; 1 Oct.,2002; 1st of Oct.,2002) (英国)11、住院类别的表示方法 Emergent (Emergency call) 急诊 Urgent 危重 Elective (General) 一般（普通）12、入院时病情的表示方法 Stable 稳定 Unstable 不稳定 Relative stable 相对稳定 Critical (Imminent) 危重 Fair (General) 一般第二章 主诉Chief Complaint1、主诉的表示方法：症状+时间（Symptom+Time）症状+for+时间如： Chest pain for 2 hours 胸痛2小时症状+of+时间如： Nausea and vomiting of three days duration 恶心呕吐3天症状+时间+in duration如： Headache 1 month in duration 头痛1月时间+of+症状如： Two-day history of fever 发热2天2、常见症状 Fever 发热 Pain 疼痛 Edema 水肿 Mucocutaneous hemorrhage (bleeding) 皮肤粘膜出血 Dyspnea (Difficuly in breathing;Respiratory difficulty;short of breath) 呼吸困难 Cough and expectoration (Sputum;Phlegm) 咳嗽和咯痰 Hemoptysis 咯血 Cyanosis 紫绀 Palpitation 心悸 Chest discomfort 胸闷 Nausea (Retch;Dry Vomiting)and Vomiting 恶心和呕吐 Hematemesis (Vomiting of blood) 呕血 Hematochezia (Hemafecia) 便血 Diarrhea 腹泻 Constipation (Obstipation) 便秘 Vertigo (Giddiness; Dizziness) 眩晕 Jaundice (Icterus) 黄疸 Convulsion 惊厥 Disturbance of consciousness 意识障碍 Hematuria 血尿 Frequent micturition,urgent micturition and dysuria 尿频，尿急和尿痛 Incontinence of urine 尿失禁 Retention of urine 尿潴留（1）发热的表示方法 Infective (Septic)fever 感染性发热 Non-infective (Aseptic)fever 非感染性发热 Dehydration (Inanition)fever 脱水热 Drug fever 药物热 Functional hypothermia 功能性低热 Absorption fever 吸收热 Central fever 中枢性发热 Fever type 热型 Continuous fever 稽留热 Remittent fever 驰张热 Intermittent fever 间歇热 Undulant fever 波状热 Recurrent f