普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎主 诉 转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时。现病史该患于8 小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4 小时后疼痛逐渐加重并转移至 右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内 容物，量共约200 毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查” 收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿 急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时于2008 年 06 月 11日入院。 该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。4、查体：体温36.5C，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好， 自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦， 未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。 莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界 位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音 3-5 次/分，未闻及气过水声，结 肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0X109/L，中性粒细胞：79.1%。病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别 1、胃十二指肠溃疡穿 孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但 以上腹部为主，腹部 X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输 尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性， 尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破 裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿 刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。初步诊断：急性阑尾炎治疗计划1、二级护理，禁食水。2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2 小时内完成）。3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6 小时内完成）。4、抗感染治疗。2008-06-11 主任医师查房 张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性， 反跳痛阳性， 无肌紧张， 肠鸣音 3-5 次/分。 结肠充气试验阳性， 血常规提示白细 胞：15.0X109/L,中性粒细胞百分比79.1%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急 性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。3、辅助检查：血常规(2008-06-11)：白细胞： 15.0X109/L,中性粒细胞：79.1%。 治疗计划：1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。2、抗感染治疗。2008-06-12 01： 00 术后小结患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术，术中见阑尾粗大，直径约25px,长约175px,充血、 水肿，附有脓苔，无穿孔，腹腔内约有渗液50ml，术中诊断：急性阑尾炎，行阑尾切除术，术 中顺利，切除物给家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予二级护理、禁食水，抗感染及 补液治疗。2008-06-13 08：00 主任医师查房张东宝主任医师查房，查看患者后指出：术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无 寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性 余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。切口敷料整洁。指示继续禁食水、补液、 抗感染治疗。鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。2008-06-13今日为术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐，无腹 痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张， 肠鸣音2-3次/分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。2008-06-14 08：00 主治医师查房今日杜向阳主治医师查房，指出术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无发热，无腹 痛、腹胀，下床活动自如。查体：心肺听诊无异常，右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无 反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。指示：今日停禁食水，改为全流食，继续抗感染治疗。 切口换药。2008-06-14 患者术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。已排气，进全流食后无不适。给予切口换药，切口愈合佳，无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。2008-06-15患者术后第3天，一般状况良好，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，排便、排气 良好，活动直如，进食无不适。查体：全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。切 口愈合佳，无红肿及渗出。2008-05-23 患者一般状态良好，进食后无腹痛、腹胀，排气、排便正常。查体：腹部无压痛、反跳痛及肌 紧张，肠鸣音4次/分。切口处愈合良好，给予常规换药。患者要求提前出院。劝阻无效，予 以办理出院手续。3. 手术记录患者硬膜外麻醉生效后，取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。 取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌， 剪开腹横筋膜，打开腹膜，进入腹腔，见腹腔有少许脓性渗出液。沿结肠带找到阑尾，见阑尾 于盲肠下位，长约150px,粗约22.5px，充血水肿明显，表面附有脓苔。术中诊断为“急性化 脓性阑尾炎”，行阑尾切除术。提出阑尾，处理系膜，钳夹、切断、结扎阑尾系膜，于阑尾根 部距离盲肠0.3厘米处切断阑尾，残端消毒灭活后，荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。以无 菌纱布擦拭腹腔，未见活动性出血。清点器械、纱布无误后逐层关腹。术毕。 切除之阑尾给病人家属看后送病理。4、术前小结 该患临床诊断基本明确，符合手术指征，可手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回 报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待 并签手术知情同意书一份，待术。5、腹腔镜阑尾切除术手术记录 全麻插管，平仰卧位，消毒，铺巾。三孔操作（如图） 腹腔镜探查所见：盲肠与侧腹膜大网膜粘连，阑尾张力高，充血呈绛红色，水肿明显，长 200px 粗25px，近根部50px之粪石隆起，位于盲肠后。腹腔镜处理：阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚，阑尾根部施锁夹1 枚，靠夹剪断，阑尾 从B孔取出。腹腔冲洗，查无渗血，放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。 切除阑尾家属过目后送病理。二、腹部闭合伤 首次病程记录 该病例具有如下特点特点：1. 患者女性，48 岁。2. 主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛 6 小时，伴右侧肢体肿胀。3. 现病史：患者于 6 小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛，右侧肢体肿胀，出现一过性意识障碍， 数分钟后清醒。有轻度口渴，头晕。腹痛为钝痛，较剧烈，呈持续性，无扩散，且进行性加重。 同时伴恶心，无呕吐，无腹胀、肛门停止排便排气，无便血，排尿一次，无明显肉眼血尿。急 来我院就诊，行简单外固定后，急诊行B超及CT, X线检查，以“腹部闭合伤”收入院。受伤 以来患者无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。伴有右侧肢体活动受限。4. 既往史：既往体健。否认传染病史；否认高血压，糖尿病史；否认外伤，手术及输血史；否 认药物过敏史。5体格检查：一般情况：体温。C,脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压/mmHg,神志清楚，营 养良好，被动体位，痛苦病容，平车推入病房，查体可合作。皮肤、粘膜：色泽正常，未见皮 疹，未见出血点，无肝掌及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕，未及皮下肿块，肢端温暖。浅表淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头面部无畸形，听力粗测正常，结膜正常，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射灵敏，鼻通气顺畅，口腔粘膜完整， 颈部：颈部无抵抗，颈静脉正常，气管位置居中，甲状腺未及肿大，胸部：胸廓无畸形，肋间 隙正常，双侧乳房未及异常。肺脏：呼吸运动两侧对称，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺 未闻及啰音，右肺未闻及啰音。心脏：心率次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。 腹部：腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部 无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹 部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3 次/分， 未闻及血管杂音。Murphy征阴性。双侧腹股区未及肿块。肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常， 脊柱棘突无压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。左侧肢体肌张力正常，肌力5级，左 侧膝腱反射正常，Babinski征阴性。6辅助检查：辅助检查：B超：目前腹腔所查脏器超生未见异常CT ：1、左侧额部硬膜下血肿2、脾脏高密度影3 、右侧髌骨粉碎骨折X-RAY: 1、右侧肱骨骨折2、右侧髌骨骨折3 、右股骨颈可疑骨折 根据患者的外伤病史、症状、体征，诊断明确，无需鉴别，目前需严密观察腹部情况，明确是 否有腹腔内脏损伤，目前不能排除肠道的损伤入院诊断：1. 腹部闭合伤2. 右上肢骨折，右下肢骨折3 硬膜下血肿诊疗计划：1. 一级护理，禁食水。2完善血常规+ PT系列，心电图等相关检查。3. 注意生命体征变化，必要时剖腹探查。4请上级医生查房。鉴别诊断该病人诊断为腹部闭合性损伤，可除外（1）实质性脏器损伤：病人以内出血症状为主，早期 出现休克，贫血貌，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时可有腹胀和移动性浊 音。超声、CT、腹穿有助于诊断。（2）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征, 肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失。X线、腹穿有助于诊断。初步诊断腹部闭合性损伤治疗计划：1、二级护理、禁食水。2、提检血常规，血凝，尿常规，肝功、离子、血糖，免疫常规，床头心电，胸片,CT （2天内 完成）。3、请上级医生会诊。4、必要时全麻下行剖腹探查术。主任医师查房李东杰主任医师查房看过病人：患者因车祸腹痛车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体 肿胀4小时为主诉入院。病史体检及辅助检查无特殊补充。查房意见：目前患者有明显的上腹部痛，以左上腹为重，查体左上腹有压痛，不能除外腹腔脏 器的损伤，但患者生命体征平稳，腹部没有明显的腹膜炎征象，可以保守治疗，主要是补液， 严密观察生命体征及腹部的情况，如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。临床诊断：腹部闭合伤左额部硬膜下血肿右侧肱骨干骨折右侧股骨干骨折右侧髌骨骨折诊断依据：1病史：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。2查体：全腹柔软，左上腹明显压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。3辅助检查：CT提示左侧额部硬膜下血肿，脾脏高密度影，右侧髌骨粉碎骨折。X-RAY 提示右侧肱骨骨折，右侧髌骨骨折，右股骨颈可以骨折。诊疗计划： 严密观察生命体征及腹部情况 补液抗感染治疗必要时急诊手术治疗 病情平稳时转骨科治疗