公共场所卫生许可申请申报资料目录申请单位： XX饭店有限责任公司序号资料名称1公共场所卫生行政许可申请表2法定代表人或负责人资格证明材料3公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图4公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图5卫生设备和消毒、检验设备清单6卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书7从业人员健康检杳、卫生知识培训合格证明材料8卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全 保障措施等9其他：工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件经营场所/场地 的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）集中空调通风系统清洗合格 证明资料等10授权委托书11其他公共场所卫生行政许可申请表申请单位XX饭店有限责任公司（注：“申请单位应填全称，与营业执照一致）河南省卫生厅制填表说明一、本表用于申请公共场所卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规;定三、公共场所具体类别应符合公共场所卫生管理条例和卫生部公布的公 共场所范围的规定；四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章并，按规定的顺 序排列，装订成册；六、申请材料一式两份.填写完毕后送交所在地卫生行政部门,按照程序办结 相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存,一份申报单位 存档备查；申请单位市XX饭店有限责任公司（应填全称，与封面一致）详细地址市XX路XX号（与营业执照、房产 证、土地使用证一致）邮编215006联系人周XX电话1337536公共场所经营项目宾馆；理发室；美容室;桑拿中心、足浴;舞厅（含卡拉0K厅）、 酒吧；餐厅*所附材料：（请在所提供材料前的内打“V”错误!1、公共场所卫生行政许可申请表错误忆、法定代表人或负责人资格证明材料错误!3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图 口4、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图错误!5、卫生设备和消毒、检验设备清单 “6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书；错误!7、从业人员健康检杳、卫生知识培训合格证明材料错误!8、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施 等）错误!9、其他：本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、 准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造 的一切后果。申请单位（签章）法疋代表字负责人（签字）年 月曰年 月曰法定代表人或者业主资格证明县卫生局：同志现任我单位职务，为法定代 表人或业主，特此证明。（单位印章）年月日法定代表人或业主联系电话：法定代表人或业主身份证复印件：身份证复印件（正、反面）粘贴处）周围环境平面图本酒店XX路0U客房客房匚U公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图备用品 库房消毒间I 两 I IE居民区公共卫生间餐厅中央空调平面布局图I：HI.I：*11IE1JXXX卫生设施和消毒、检验设备清单序号名称规格/型号数量备注（注明所在位置）1顾客用卫生间/1大厅2客房卫生间/300客房内3不锈钢三联水池20CM 咲 300CM6消毒间4红外线消毒柜BQ-306消毒间5保洁柜/3消毒间6理发工具消毒箱AT-3002理发间7紫外线灯30W2美容间8余氯比色计SSW121工作间9PH计L11工作间10灭蝇灯KY36客房走廊11XXXXXXXXXXXXXX12XXXXXXXXXXXXXX13XXXXXXXXXXXXXX以下空白注:如从业人员较多,可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公 章确认后有效。XXX公司卫生管理网络图此为样式,由申请单位自己制定卫生管理员聘书样式聘 书兹聘请XXX先生（小姐）担任本公司公共场所卫生管理 员一职。自 年 月日起生效。此聘总经理：（公司盖章）年 月 日卫生管理制度目录（此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定,需要提交制度文 本）1。公共场所卫生许可证管理制度2. 公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度3。公共场所卫生档案管理制度4. 公共场所卫生检查与检测制度5。公共场所健康危害事故与传染病报告制度6。公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案7. 公共场所禁止吸烟管理制度8. 公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度9. 公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度10。公共用品用具的购买、索证、验收和储存制度 上述制度为共性部分11。公共场所集中空调通风系统卫生管理制度12。二次供水设施卫生管理制度13。洗衣房卫生管理制度。14. 客房清扫制度15. 游泳池水质循环净化消毒制度16. 游泳池水质自检制度17。浸脚消毒池管理制度18、沐浴场所禁浴制度 上述制度各申请单位根据实际情况参照制定 另外,住宿业、沐浴场所、美容美发场所和游泳场所还应建立各岗位的操 作规程，具体参照住宿业卫生规范、沐浴场所卫生规范、美容美发场所 卫生规范和游泳场所卫生规范.授权委托书兹委托代理人在XXX行政服务中心 卫生局 窗口办理 公共场所卫生许可证X x_事宜。授权范围：口1、接受卫生行政部门依法告知的权利.2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。 4、签收许可证（含文书）的权利。 5、其他权利。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。代理人姓名：联系电话（传真）: 手机：代理人身份证复印件：（正、反面复印、粘贴）委托单位（签章）：委托人（签名）：被委托人（签名）:年月日