消化性溃疡的病因,发病机制及治疗原则徐浩育摘要 消化性溃疡的发生主要是胃粘膜的攻击因子与防御因子的失调的结果。目前主要的治疗原则以保护胃黏膜，抑制胃酸，根除Hp为主。关键词 消化性溃疡 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺旋杆菌 非甾体抗炎药 胃粘膜 一、 消化性溃疡的病因及发病机制目前消化性溃疡的主要病因包括幽门螺杆菌感染、胃酸和胃蛋白酶的作用、非甾体抗炎药、遗传因素、胃和十二指肠动力异常和精神因素等。通常认为消化性溃疡的发生是由于损害因素（即病因）与防御因素黏液碳酸氢盐屏障、黏膜血流、前列腺素和表皮生长因子等之间的平衡失调所致当损害因素大于防御因素时就有可能发生溃疡。在诸多损害因素中幽门螺旋杆菌感染和胃酸起主导作用1 攻击因子作用增强胃酸与胃蛋白酶 胃酸是由胃壁细胞分泌的盐酸。胃蛋白酶是胃主细胞分泌的无活性的胃蛋白酶原被激活后的活性蛋白酶。胃蛋白酶的作用与酸密切相关,其生物活性取决于胃液pH值。消化性溃疡的发生与胃酸、胃蛋白酶的自身消化有关，酸的分泌与存在是必备的先决条件。胃蛋白酶对胃黏膜具有侵袭作用,酸加蛋白酶比单纯胃酸更容易形成溃疡,由此说明胃蛋白酶在溃疡发生中起重要作用。因为目前尚无足够证据表明溃疡能在完全没有胃酸和胃蛋白酶的基础上产生，传统的“无酸无溃疡”理念至今仍沿用不衰。幽门杆菌感染 幽门杆菌感染是消化性溃疡的主要病因已经的到普遍认同。其理由是：消化性溃疡中极高的幽门杆菌检出率证明了溃疡的发生与幽门杆菌感染密切相关。通常胃溃疡中的检出率70%,十二指肠溃疡中的检出率为90%95%；根除幽门杆菌可以促使溃疡愈合这一事实证明根幽门杆菌除感染在溃疡的延迟愈合中起重要作用；根除幽门杆菌可以防止溃疡复发或降低其复发率这一事实证明根除幽门杆菌在溃疡病的治愈中起决定性作用； 幽门杆菌感染可促进胃泌素的分泌，抑制生长抑素的释放，导致胃酸调节紊乱。胃酸分泌异常在溃疡病的发生中起十分重要的作用。关于幽门杆菌相关的发病机制目前有以下三种假说： “漏屋顶学说”把发炎的胃黏膜比喻为漏雨的屋顶。即没有酸，就没有溃疡。在给予抑酸治疗后溃疡虽可短期愈合但由于没有治疗胃黏膜炎症没有改变溃疡的自然病程因此溃疡仍会复发如果根除与炎症和溃疡有关的溃疡则不易复发.所以只有通过修复胃肠道黏膜才能达到治愈溃疡的目的.“胃泌素相关学说”幽门杆菌周围的氨云可使胃窦部PH 值增高，胃窦部胃泌素分泌反馈性增加，因而胃酸分泌增加在十二指肠溃疡的形成中起重要作用。“胃上皮化生学说”幽门螺旋杆菌通过定植于十二指肠内的胃化生上皮引起黏膜损伤并导致十二指肠溃疡形成。幽门杆菌释放的毒素及其激发的免疫反应可导致十二指肠炎症的产生，炎症黏膜对其他致溃疡因子攻击的耐受力下降导致溃疡发生或者重度炎症本身导致溃疡产生。非甾体抗炎药物 非甾体类抗炎药可破坏胃黏膜屏障，引起胃的炎症、溃疡甚至穿孔。这类药物导致的胃、十二指肠损害在药物性胃肠损害中占首要地位。非甾体类抗炎药无论口服、筋脉注射、或直肠给药都可能引起溃疡，其作用机理主要有：对胃肠粘膜的直接刺激和损害作用抑制内源性前列腺素的合成降低胃十二指肠粘膜血流量削弱胃粘膜的屏障功能在多个环节上协同幽门杆菌的损害作用。精神因素 消化性溃疡的发病与精神因素有关。慢性生活应激事件及恐惧程度与溃疡的发生明显相关。有学者设想心身因素与消化性溃疡发生的过程:消化性溃疡患者发病前常处在长期精神冲突、焦虑、情绪紧张等心理状态中慢性情绪紧张、兴奋状态致胃酸分泌增加,胃、十二指肠黏膜抵抗力减弱,消化性溃疡易感性增加; 精神因素对溃疡愈合和复发也有影响。无精神因素、无应激事件者的溃疡愈合率明显高于有应激事件者,且溃疡愈合速度前者明显高于后者。环境与遗传因素 饮食与个人生活习惯、环境也与溃疡的发生与复发有一定联系。例如某些食物可引起胃、十二指肠粘膜的物理性或化学性损伤；一些饮料可刺激胃酸分泌；不规律进餐可破坏胃的分泌戒律吸烟与消化性溃疡：烟雾中含有一氧化碳、尼古丁、硫氰酸盐等，吸烟后血红蛋白携氧能力降低，细胞呼吸受抑制从而使胃、十二指肠粘膜缺血缺氧发生功能障碍。长期吸烟可刺激胃酸分泌、抑制胰腺分泌碳酸氢根，削弱对胃酸的缓冲能力。这些因素均对胃十二指肠产生不良影响，有可能参与消化性溃疡的发生、发展、促使复发。胃溃疡、十二指肠与遗传均有一定关系，其遗传方式是多基因的。在一些家族 ，可以有几代发生溃疡，溃疡可能有家族倾向。到目前为止，遗传因素在消化性溃疡发病上的影响机制仍不明了。2防御因子减弱胃粘膜屏障及其障碍 胃粘膜屏障是由胃粘膜细胞膜和细胞间紧密连接构成。大量研究表明，胃粘膜屏障是由该细胞膜的疏水性及该细胞的快速更新修复能力等因素构成。此屏障使脂溶性物质容易通过，H+、Na+难以通过，从而防止胃腔中H+回渗。阿司匹林和胆盐破坏胃粘膜屏障均与其破坏胃粘膜表面的疏水性有关。胃粘膜屏障功能受多种因素的影响，若攻击因子的作用及粘膜自身的病变使该屏障功能受损，必然为H+的回渗、胃蛋白酶的消化打开缺口。 粘液碳酸氢盐屏障及其功能障碍胃粘液由胃表面上皮细胞和胃隐窝的颈细胞分泌，碳酸氢根离子有胃表面上皮细胞分泌。由于粘液的非流动特性及碳酸氢根的存在，提供了两者联合抵抗H+的作用基础。在消化性溃疡患者的胃切除标本中发现有不同程度的胃粘膜变薄、碳酸氢根离子分泌减少。前列腺素（PG）与消化性溃疡 前列腺素兼有减弱粘膜攻击因子和增强防御因子这两方面的作用。具体：PG可抑制基础胃酸和刺激性胃酸的分泌；PG可促使胃粘膜、碳酸氢根离子分泌；PG能扩张血管增加粘膜血流量PG可保护胃粘膜的Na+泵的完整性。临床研究表明，消化性溃疡患者有PG代谢合成紊乱及合成分泌的减少。胃、十二指肠粘膜的血液供应及其障碍 充足的胃、十二指肠粘膜的血流量是保障其功能正常的基础。用不同的方法测定结果均显示胃溃疡活动期胃粘膜的血流量减少，愈合时又恢复到正常水平；十二指肠患者的泌酸量大于正常时期而粘膜血流量却低于正常水平。胃、十二指肠的血供减少，粘膜缺血、缺氧会导致代谢的紊乱甚至结构的破坏。生长抑素、表皮生长因子与消化性溃疡 目前认为，生长抑素对胃肠生理功能，尤其对胃的内外分泌功能有明显的抑制作用。粘膜局部的内分泌或者旁分泌功能的长期失调可能参与溃疡的发生或复发。表皮生长因子能调节胃肠粘膜的生长与增值。内源性生长因子的不足与消化性溃疡的发生有关，外源性表皮生长因子可能作为一种治疗消化性溃疡的新药而 适用于临床。三 消化性溃疡的治疗原则 主要包括抑制胃酸、保护胃黏膜及根除幽门螺杆菌从而达到解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症四个目的.抗胃酸治疗无酸无溃疡,亦即没有胃酸就没有攻击性因子,也就不会导致溃疡的形成。因此,抗胃酸治疗是解除症状、愈合溃疡的关键。近年来,抗胃酸药物有了飞跃进展,在H2受体拮抗剂问世之前,主要是以中和胃酸的碱性药物(氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂)为主,此类药物对缓解溃疡疼痛症状有较好的效果,但要促使溃疡愈合则必须大剂量多次服用才能奏效。多次服药的不便和长期大量服用碱性药物,可能带来不良反应而限制了其应用。目前很少单用碱性药物来治疗溃疡病,可作为加强止痛的辅助治疗。抗胆碱能药物哌仑西平(哌吡氮平)和胃泌素受体拮抗剂丙谷胺治疗溃疡疗效不理想,也已很少用于溃疡的治疗目前常用的抗胃酸药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。根除HP治疗 以PPI为主的方案有:奥美拉唑20mg,2次/d;克拉霉素250mg500 mg,2次/d;甲硝唑400mg,2次/d(或替硝唑1000mg/d),疗程为7天。此方案的HP根除率可达90%以上,是比较理想的方案之一。其他方案有奥美拉唑40mg /d、阿莫西林2000mg/d、甲硝唑800mg/d,分二次服,7天为一疗程。以铋剂为主的方案:胶体果胶铋480mg/d、克拉霉素500mg/d或阿莫西林2000mg/d、甲硝唑800mg/d,14天为一疗程。此方案的HP根除率较以PPI为主的低。胃肠粘膜保护药胶体次构椽酸锡 本品为水溶性胶体大分子化合物，其作用方式独特，既不中和胃酸也不抑制胃酸分泌，而是在胃酸液PH条件下，在溃疡表面或溃疡基底肉芽组织形成一种坚固的氧化秘胶体沉淀，成为保护性薄膜，从而隔绝胃酸、酶及食物对溃疡粘膜的侵独作用。思密达 其有效成分为蒙脱石，是一天然的硅铝酸盐，本品的作用机理主要是:盖消化道，与粘液蛋白结合，提高粘膜屏障对攻击因子的防御能力、维护消化道正常的生理功能。参考文献胡伏莲,消化性溃疡发病机制的现代理念.中华消化杂志.Mar. 2005, Vol.25, No.3胡伏莲,消化性溃疡的病因和发病机制.胃肠病学2004.9.4顾以华, 刘安祥, 吴旭霞.消化性溃疡的发病机理及药物治疗.2003.3李永渝等.实用消化系统病理生理学.2003 .ISBN 7-5608-2729-2