第七章 肢体经络疾病讲稿中医学院董秋梅20076概述肢体即四肢和外在的躯体，与经络相连具有防御外邪，保护在脏腑组织器官的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因郁滞或失养而为病。本篇涉及的疾病围较广，本章仅就痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛进行讲解，其他相关疾病已在相关章节中论述。第一节 痹证教学目的和要求1了解痹证的一般概念及特征辨病诊查知识。2熟悉痹证的病因病机及其病理转归。3掌握痹证的诊断要点，痹证与痿证的鉴别要点。4掌握痹证各证型的辨证论治。5熟悉有毒类中药和虫类搜风通络药物的使用。 一、概说：1定义：痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可舍于脏。本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨关节炎等疾病相关，常见疾病如类风湿性关节炎、反应性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。2历代沿革：中医文献中有关痹证的论述相当丰富。如素问痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”素问四时刺逆从论云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，经又有五痹之分。历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。仲景金匮要略有湿痹、血痹、历节之名，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。巢元方诸病源候论又称为“历节风”；王焘外台秘要述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；严用和济生方则称“白虎历节”；朱丹溪格致余论又称“痛风”；王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；中梓医宗必读痹阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪入与络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。二、病因病机：痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。 （一）病因1感受风寒湿邪或风湿热邪：久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等。2劳逸不当：劳欲过度，激烈活动后感邪。3久病体虚：老年体虚，病后、产后气血不足。4饮食不节（二）病机 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。素体阳气偏盛，有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。 痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液的运行输布。血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血。痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。 病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变。其中以心痹较为多见。三、诊断（一）诊断依据 1 临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 2 发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 3本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。（二）病证鉴别 痹证与痿证的鉴别：痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻经络关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。四、相关检查病变相关部位的骨关节X线和CT等。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否舍入心。五、辨证论治（一）辨证要点 痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；病势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿痛，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿痛局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。（二）治疗原则 痹病以风、寒、湿、热、瘀痹阻气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。 痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。 （三）分证论治1 风寒湿痹（1）行痹 症状：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，活动受限，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或缓。病机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，痹阻气血。 治法：祛风通络，散寒除湿。 代表方：防风汤加减。常用药：防风、麻黄、桂枝、根祛风散寒，解肌通络止痛；当归养血活血通络；茯苓、生、大枣、甘草健脾渗湿，调和营卫。（2）痛痹 症状：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，时有肌肉酸楚疼痛。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。病机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：散寒通络，祛风除湿。 代表方：乌头汤加减。 加减：若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干、全当归，温经散寒，通脉止痛。 （3）着痹 症状：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁，胸皖痞闷，食少纳呆，大便不爽。质淡，舌苔白腻，脉濡缓。病机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。 治法：除湿通络，祛风散寒。 代表方：薏苡仁汤加减。 加减：若关节胀痛甚者，加萆榭、木通以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络。 久痹风、寒湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效。2. 风湿热痹 症状：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，尿黄，便干等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。病机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血痹阻不通。 治法：清热通络，祛风除湿。 代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。加减：若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀。3.痰瘀痹阻证 症状：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。病机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 代表方：双合汤加减。 加减：瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀互结，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道。4.肝肾两虚证 症状：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，大便溏薄，小便清长，或骨蒸劳热，心烦口干，形体消瘦。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。病机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 治法：培补肝肾，舒筋止痛。 代表方：补血荣筋丸加减。各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。 痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷，温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。 六、结语： （一）痹证是临床常见的病症，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。感受外邪及饮食、外伤为引发本病的基本因素，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。 （二）痹证日久，其基本病理变化为：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。 （三）临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。 （四）其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。 （五）本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。 七、临证备要： （一）止痛药物应用：肢体关节疼痛是痹症的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根椐“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、艽、细辛、川椒、桂枝等，祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，