临床路径管理工作制度一、成立医院 临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组,工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长,科室主任为实施小组第一责任人;二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况.三、领导小组应定期（每三个月)组织召开由院领导主持,医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议,根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估,总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本,结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。六、尊重患者知情同意权,在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等,并将患者评估结果和实施方案通知本科室护理组。七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录.八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法,找出变异的原因,提出处理意见,讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报临床路径领导管理小组进行重点讨论.九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本,详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；十一、临床路径管理病人出院时应填写医院住院患者临床路径管理满意度调查表,科内留档.十二、奖罚1对临床路径开展比较好的科室进行奖励： 医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数量进行奖励；每一年组织一次院内评估,评选临床路径管理工作开展比较好的科室和个人进行奖励。2 参照卫生部发布的222个病种的临床专业范围，在我院临开展床路径管理工作的9个临床科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室,将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容;临床路径的实施情况与科室、个人评优选先等挂钩。