孕期随访服务记录随访日期孕周血压胎心浮肿自觉症状指导处理随访人产妇访视服务记录随访日期年 月 日（产后 天）年 月 日（产后 天）分娩情况体温血压乳房红肿乳头裂腹 部正常红肿恶 露色气味量大便小便落实避孕措施指导处理意见随访人签名新生儿访视服务记录随访日期 年 月 日（产后 天） 年 月 日（产后 天）体温喂养母乳混合人工吃奶好差面色红润发青口腔光滑破溃鹅口疮脐部干燥潮湿感染皮肤大便小便脐带脱落时间处理随访人签名知情选择避孕节育措施服务记录知情选择日期了解避孕措施的方式选择的避孕措施名称提供避孕措施服务单位知情选择避孕措施的意向书通过学习避孕知识，我已了解了 这几种避孕方法。根据我已生育 个孩子的情况，并结合自己身体状况，我愿意选择 避孕方法。如果避孕失效，我会及时采取补救措施。知情选择人签名： 年 月 日更年期咨询服务记录询 问 记 录询问时间：是否潮热？能否正常工作和生活？是否眩晕、头痛？是否紧张、激动、易怒、多疑、烦燥？是否月经量减少、紊乱？是否外阴瘙痒、分泌物减少？是否尿频、尿急、尿痛、尿禁？是否皮肤弹性下降？是否关节疼痛？是否上下楼梯或蹲起时关节痛？是否有点驼背？指 导 意 见指导者签名：