2010年焦作市居民门诊统筹工作总结2010年，在市人力资源和社会保障局领导下，在各有关部门的大力支持下，市医保中心认真贯彻落实科学发展观，以卢展工书记“重在持续、重在提升、重在统筹、重在为民”的要求为指导，按照“巩固基础、落实政策、创新机制、统筹发展”的工作思路，根据新医改和省厅要求，在开展城镇居民基本医疗保险试点工作的基础上，又开展了居民门诊统筹试点工作。门诊统筹试点工作开展以来，运行平稳，取得了良好的效果，现将工作总结如下：一、 基本情况2010年，我市居民参保25万余人，门诊统筹预拨费用10049280元，覆盖社区41家，实际享受居民门诊统筹费用待遇208233人次，次均消费46.16元，按比例结算费用9613351.88元，人均37.2元，按结算比例扣减费用1266279.9元。居民门诊统筹办法的实施，扩大了居民受益面，激发了居民参保积极性。减轻了居民的医药费负担，进一步缓解了居民“看病难、看病贵”问题，受到广大居民的热烈欢迎，对引导居民合理就医起到了积极作用，取得良好社会效益。二、主要做法（一）领导重视，强力推进。开展门诊统筹试点工作，是医保中心2010年的重点工作。医保中心领导班子高度重视，召开专题会议，研究部署此项工作，要求试点工作只能成功不能失败。既要敢思敢想，又要认真调研，符合焦作实际，还要为我省其他兄弟地市出些经验，总之是高标准严要求。之后，班子成员进行了明确的分工，一把手亲自抓，主管领导具体抓，各相关科室负责人密切配合积极推进，为城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点工作顺利开展提供了强有力的组织保障，确保了这项工作的顺利进行。（二）出台政策，提供制度保障。为有效开展门诊统筹试点工作，医保中心在积极调研的基础上，结合本市实际情况，在借鉴其他地市经验的基础上，协助上级部门相继出台了焦作市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法（焦劳社2009160号）和焦作市城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用结算与管理暂行办法（焦劳社201024号）两个文件，对门诊统筹的范围、筹资标准、待遇补偿、就诊管理、结算方式、高校学生门诊统筹，门诊统筹结算方式、程序、时间、标准、审核、监督与管理等进行了明确的规定。同时，实行严格的考核办法，根据结算管理办法，实行日常监督、每月审核、年末决算相结合，在试点工作推进过程中，不断发现问题、纠正问题、完善办法，确保参保居民权益落到实处，确保试点工作有序开展，为门诊统筹的顺利实施与推行提供了制度保障。（三）注重宣传，创造良好舆论氛围。为宣传门诊统筹政策，我们通过报纸，网络、广播、电视、发放传单、社区卫生服务中心制作宣传版面等多种方式宣传门诊统筹政策，扩大了此项政策的社会影响和在群众中的知晓度，为引导参保群众小病到社区，扩大政策受益面起到了积极作用。（四）充分发挥社区卫生服务中心的主体作用。我们按照“参保缴费在社区，门诊就医结算在社区”的管理服务模式，充分发挥社区服务平台作用，继续推行社区首诊制，发挥社区医生守门人作用，提高社区卫生服务中心的公信度，为参保居民提供快捷服务。以按人头总额预付，年终考核按发生的门诊费用占预付总费用的比例对预付费用进行扣减的方法，把居民享受门诊待遇费用和医院经济效益直接挂钩，充分调动了社区卫生服务中心宣传、推动门诊统筹工作的积极性，确保了门诊统筹工作真正惠及参保群众。（五）加大监督、检查和考核力度，确保政策惠及民生。为确保门诊统筹政策措施落到实处，我中心工作推进过程中，不断加大督促检查力度。一是及时建立一套完善的监督检查制度对各社区开展的工作进行督促与指导。二是平时定期检查和不定时抽查相结合，加强对居民医保基金的监管，确保门诊统筹基金真正惠及参保群众，发挥政策的作用。三是把享受门诊政策的人数和金额作为对社区卫生服务中心年终考核的一项重要指标，督促社区积极开展工作，使门诊统筹政策最大限度的发挥了减轻群众医药费负担的作用。三、存在问题：（一）卫生服务中心收到预拨款后，不宣传甚至推诿病人，有一种害怕费用花超花过心理；有的中心所辖社区覆盖人口较多，距离较远，居住地就诊的诊所、门诊又无门诊统筹可以使用，造成基金使用不到位，确实有病人得不到保障。（二）部分卫生中心对辖区内学生，按照原先使用学生个人账户体检的惯性思维，动用门诊统筹去给学生做体检检查。用体检费用冲减使用门诊统筹费用。（三）社区服务中心分布广，有些距离远、位置偏，中心人手少，监管存在漏洞，需要采取一定办法有效加强监管。四、几点要求（一）充分发挥社区卫生服务中心所辖门诊及各个卫生服务站的门诊功能，使其与社区卫生服务中心签定合同后将费用分别预付，使其利用其地理优势，方便居民就诊，切实发挥门诊统筹用于居民看病功能。（二）进一步完善政策制度，加大监管力度，坚决杜绝对预拨的门诊统筹费用挤占、挪用、吃“空饷”等违法犯罪行为。否则，取消门诊统筹定点资格（三）做好政策宣传、解释工作。个人账户改为门诊统筹后，不是所有到门诊看病的费用都报销，而是年度内发生符合基本医疗保险政策规定支付范围的普通门诊医疗费用，按40%比例补偿，个人负担60%，不设起付线，年度内累计补偿额度为200元，累计超过200元的不再报销。一定要给参保居民讲清楚，不能把政策执行偏了。（四）门诊统筹费用只能用于疾病诊治，并且要有处方、有费用明细，不能用于集中体检、集中发药，否则费用不予支付。一年来，我市的城镇居民门诊统筹试点工作虽然取得了一定成绩，进行了一些有益探索。但是因为医药、卫生体制改革是一项长期复杂的系统工程，各种相关制度还不尽完善，社区卫生服务中心与服务站不衔接，医保定点多，经办人员少等原因，工作中难免还存在着一些不足。今后我们一定要进一步加大监管力度，积极探索建立更加完善的居民门诊统筹管理方法和制度，争取为我市的医疗保险事业争光添彩，为全国范围内开展和实行居民门诊统筹工作做出更大的贡献。 焦作市社会医疗保险中心 二一一年六月七日 5