绸教孽Q老弑笈合理便剌申希表（视力、所力残裱学叁）区学校姓名性别2寸照片身份证号（18位）上海学籍号（19位）残疾证号（20位）残疾类别残疾等级联系方式申请事项一、本人自愿申请参加特殊土视力残疾低视力卷口视二、本人申请在考试中提供以在需要申请的项目方格内打1.携带电子助视器24.携带光学放大镜E7.使用轮椅/助行器E10.优先进入考点、考场（11.免除外语听力测试（限牧育初中学业水耳力残疾盲卷口听、下合理便利项目（可多选），.携带盲杖K佩戴助听器携带特殊桌限行动不便考生视力伴听力残疾Z考试（单选）力残疾卷（限持有效期内残疾证的考生）3.携带照明台灯6.佩戴人工耳蜗椅9.口需要引导辅助）考生）申请理由申请人签字：监护人签字：申请日期：年月日学校审核意见负责人：学校年月（盖章）0区招考机构意见区招考机构（盖章）年月B备注:1 .本表正反两面打印。2 .考生随本表须附评估材料的具体要求详见申请特教学业考试及合理便利评估材料提供要求（附件3）。3 .本市盲校、聋校考生申请对应类型的特教学业考试无需提交评估资料，无需参加报名评估。视力伴听力残疾学生申请参加特教学业考试（低视力卷、盲文卷）免除外语听力测试，需提交有关听力残疾的评估资料。4 .申请结果以特教学业考试及合理便利申请结果告知书（附件4）形式告知考生。5 .申请参加特教学业考试的考生若无残疾证可不填残疾证号，残疾类别与等级按入学评估结果填写。