十二指肠占位病变的诊断与鉴别诊断作者：张则伟 王新保 郭剑民 【关键词】十二指肠十二指肠占位病变临床较少见, 教科书描述的十二指肠肿瘤发病率较低,其中部分原因与小肠的解剖部位特殊使其难以被发现有关1。为进一步了解其临床特点, 提高诊断和鉴别诊断水平, 作者自2003年4月至2007年1月收集分析了34 例十二指肠占位病变患者的临床和影像学资料, 现报告如下。1资料与方法1.1一般资料疑诊十二指肠肿块患者34 例,男22 例,女12 例；年龄2379岁。病史2080 d不等。主要体征: 上腹部压痛11 例, 腹块4 例，体重下降伴纳差4例, 黄疸7例, 腹部无阳性体征8 例。贫血8例、发热9 例、黑便4 例、消化道梗阻症状5例，主要为进食后腹胀、呕吐, 呕吐物为胃内容物或隔夜宿食或含有胆汁等。合并症: 术前B 超或CT检查发现合并胆囊积液、增大7例, 胆囊结石2 例, 术前合并胆囊病变10例。大部分患者同时有上述多种症状。1.2检查方法全部患者均行胃十二指肠造影(GI)、CT、十二指肠镜检查；GI常规检查早上空腹并禁水；上腹部CT 检查前均于前晚20：00后禁食,禁水,21 例口服1 %泛影葡胺水溶液500800ml ,7例因疑有胆系结石仅口服等量清水,7 例检查前20min 肌注盐酸山莨菪碱(654-2) 20mg，使胃肠处于低张状态。螺旋CT常规先行上腹部平扫,或从膈平面至耻骨联合间大范围覆盖扫描,发现病变后再行增强扫描,增强用非离子型对比剂碘帕醇100ml (300mgI/ ml)；十二指肠镜和病理：所有患者的十二指肠镜活检或手术标本,进行常规石蜡包埋、切片、脱脂、HE 染色及免疫组化染色,放大40100 倍镜检观察,均获得细胞学诊断。1.3统计学处理采用2检验。2结果 34例患者均经手术病理证实。34例中腺癌21例,间质瘤5例,脂肪瘤4 例,腺瘤2 例,腺肌增生症2例。17例腺癌（81%）发生在降段乳头部及其周围；3例间质瘤发生在水平部（60%）;另2例间质瘤1例发生于球部、1例发生于降部。腺瘤、脂肪瘤、腺肌增生症无明显分布特征性,其中腺瘤1例位于降段、1例位于球部；脂肪瘤2例位于降部、1例位于水平、1例位于升部，腺肌增生症2例均位于降部。34例患者中23例发生于降部，占68%。腺癌的发病率占50%。CT及GI发现7例肿瘤不同程度侵犯胰头,使肝内外胆管和胰管扩张，病灶中心位于十二指肠壁乳头部的实质性肿块,胆总管下段于肿块上方突然截断,其上的肝内、外胆管和胰管不同程度扩张形成典型的“双管征”良性的腺瘤表面光整。CT 检查确诊十二指肠肿瘤17例(51%),疑诊9例，漏诊8例(24%)，; 十二指肠镜检查加活检确诊29 例, 确诊率86%;疑诊1例，漏诊4例（12%）；消化道GI透视确诊十二指肠肿瘤26例（83%）,疑诊2例， 漏诊6例（22%）。3讨论 十二指肠肿块性疾病以肿瘤为多。原发性小肠肿瘤仅占消化道肿瘤的1%5%,但十二指肠恶性肿瘤的发病率却占全部小肠肿瘤的33%45%2。在原发性十二指肠肿瘤中,最多见的为发生于降部(2段) 的腺癌,其次为间质瘤,再次为淋巴瘤,也可见类癌3。本组34例中有23例的各类肿瘤主要发生在十二指肠第2 段、17例为腺癌，这可能与胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下形成有致癌特性的胆蒽和甲基胆蒽等有关4。 临床上十二指肠肿瘤可能的四大症状：肿块、梗阻、黄疸、便血均为非特异性症状,且较晚才会出现。从临床上诊断较为困难。各种影像学检查因小的肿瘤在肠道准备不充分和肠道位于收缩状态下时容易漏诊。本组各种检查方法均有漏诊。常规X 线(钡餐、气钡双重检查对比):可以很好地观察肠腔内情况,但腔外情况无法显示,且取决于机器好坏及患者合作情况,对年老体弱者较困难。本组发现病例与肠镜相当，但漏诊率明显高于肠镜。十二指肠镜:可以直视腔内病变,并可取材活检,但取材量少或深度有限时难以区别良恶性肿瘤。部分腺癌是在腺瘤基础上局部恶变或有部分“腺瘤内癌(Carcionma in adenoma) 存在,内镜活检仍不易取得癌巢,因而活检假阴性可高达25%。本组漏诊率12%，明显低于文献报道5。CT检查相对于以上两者的优势在于能对肿瘤的全貌及邻近脏器受累、淋巴结肿大等进行评估,能对肿瘤行TNM分期，但缺点是发现病变的能力较低；作者应用的CT均是早期的单排螺旋CT。随着多层CT应用普及，其扫描速度快、图像清晰、无创伤、性价比高, 尤其是MSCT 的多方位重建(MPR)技术，可清楚显示肿块大小、累及范围、区域淋巴结有无肿大及梗阻部位以上扩张的胆胰管,亦可准确进行TNM分期,对术前诊断、预后评估有很大帮助,弥补了传统内腔镜检查的不足。其它常用的还有逆行性胰胆管造影( ERCP)，其有类似肠镜的优点,能显示胆胰管并疏通由良性病变所致的阻塞,亦可镜下切割病灶获得治疗和诊断,立即缓解黄疽。但仅限位于十二指肠乳头及壶腹部的小病灶。磁共振胰胆管水成像(MRCP) :对胆胰管梗阻病因有较好鉴别作用,特别是可区别炎症性、肿瘤性病变。但检查速度慢,不适合急诊检查。 对十二指肠占位性病变行定性诊断是较困难的，常见的腺癌按大体形态可分为息肉型、浸润溃疡型、缩窄型和弥漫型4 种,另外由于乳头癌或壶腹癌是发生于肝胰管壶腹部的导管腺癌,特殊的解剖位置决定其较早出现胆系扩张出现双管征为其影像特点,这些表现均有助于恶性肿瘤的定位。有利于确定十二指肠腺瘤的表现是，体积多较小,表现光滑，影像特征为腔内生长,无肠壁侵蚀性。十二指肠间质瘤:与消化道其他部位间质瘤一样属同源性肿瘤,都来自于间叶组织,胃肠道间质瘤发病率高,80 %发生在空回肠,而其中15 %20 %又发生在十二指肠，报道6，7认为它是具有恶性潜能或低度恶性的交界性肿瘤,但侵袭性远不及消化道腺癌,本组发生率为15%,与文献报道相当。脂肪瘤:为位于肠壁粘膜下层的良性肿瘤或肿瘤样病变,其内含分化良好的脂肪组织,包膜完整者为脂肪瘤,无包膜者为脂肪堆积,CT 检出脂肪密度可确诊。腺肌增生症:为十二指肠上皮陷入肌层内生长所致,是一种非炎性、非肿瘤性的变性腺体增生性疾患,临床上少见,鉴别诊断困难。 对十二指肠占位性病变行定位诊断，要特别注意与肠外脏器肿瘤鉴别，首先是胰头钩突肿瘤:病灶中心在胰头部位而不在十二指肠,显示胰头肿大。胰头癌因具有围管性浸润的生物学特性,也有胆系扩张和胰管扩张,但胰头癌动脉期扫描常显示为强化不明显的低密度影,诊断困难者可大量饮水或1%泛影葡胺充分充盈肠管,或对肠道进行低张处理,应用MPR 和CTVE 等后处理可有助定位。壶腹癌相对肝内胆管扩张不显著及胰体尾不萎缩有助于鉴别胰头癌,而其鉴别的意义在于壶腹癌的切除率高达60%70%,5年生存率40%;而胰头癌切除率仅5%25%,5年生存率5 %左右6。腹膜后腔肿块:呈十二直肠外压性改变,应用阳性对比剂充盈肠腔,结合MPR 可明确病变来源。肝脏右后叶肝癌:病灶与肝组织密切相连,增强后对比剂有“快进快出”的特点,充分充盈肠管和MPR 有助于诊断。【参考文献】1 武忠弼,杨光华. 中华外科病理学. 北京:人民卫生出版社,2002. 707709.2 孙婧景,吴志勇. 原发性十二指肠肿瘤的诊治现状. 外科理论与实践,2004 ,9(3) :246251.3 张晓鹏,徐刚,徐舟,等. 胃肠道螺旋CT 三维成像方法及临床应用评价. 中华放射学杂志,2000 ,34(5) :308312.4 吴帆, 杨连粤, 韩明, 等. 原发性十二指肠恶性肿瘤的外科治疗.腹部外科, 2005, 18(3): 146148.5 陶开山,窦科峰,高志清,等. 原发性十二指肠肿瘤96 例的诊断与治疗. 中华普通外科杂志,2001 ,16(6):342344.6 Yutaka T , Shinji S , Yuji S , et al . Gastrointestinal stromal tumors of neurofibromatosis type (von Recklinghausen disease) . Am J Surg Pathol, 2005 ,29 :755763.7 Markku M, Leslie H ,Sobin JG. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach :a clinicopathologic ,immunohistochemical , and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up . Am J Surg Pathol ,2005 ,29 :5368.