附件 1特种设备风险排查和安全隐患自查自纠情况表填报日期 :单位名称（盖章）单位地址法定代表人单位电话联系人联系人手机危险介质分组压力容器 数气瓶数量压力管道 数量危险介质名称（千米）量（台）（只）极度和高度危害介质、易燃易爆介质（第一组）其它危险介质（第二组）特种设备使用安全管理自查自纠情况序号1234567自查项目与内容自查情况整改情况是否制定了特种设备安全管理制度和岗位责任制度是否配备了持A3 证的特种设备安全管理人员和相应作业种类资格证的操作人员在用特种设备是否建立安全技术档案，是否取得使用登记证并在检验有效期内安全管理人员是否定期开展特种设备安全自查，并作出记录定期检验、安全自查中发现的特种设备问题、隐患是否得到整改、消除是否制定了特种设备安全应急预案，并定期组织演练移动式压力容器和气瓶充装单位是否严格执行充装前后的检查、记录制度，是否做到不充装不符合安全技术规范要求的移动式压力容器和气瓶自查发现隐患共条，已完成整改条，其它将于前完成整改。备注