室间隔缺损（单纯型）临床路径表单适用对象：第一诊断为室间隔缺损（单纯型）患儿姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日工天 实际住院天时间住院第1天住院第2天（手术前1天）住院第3天（手术日）诊断 病情 评估主要 诊疗 工作 询问病史、体格检查、病历书 写 主治以上医师查看病人并确定初 步诊断及诊疗计划 完善相关检查和术前准备 向患儿家长交待病情及注意事 项，完成医患沟通、知情同意 病情特殊者2小时内值班医生 与科主任联系 上级医师查房：分析初步诊 断、鉴别诊断、诊疗计划等 进一步完善术前检查、准 备 术前病例讨论：手术适应 征、禁忌症、风险及处理， 拟定术者、手术方案及时间与家长签署手术、输血协议 书及术前医患沟通等 完成病历文书并实时质控 术前麻醉访视 术前术者查房 实施手术 手术安全核查 术后入CICU监护治疗、医嘱 输血液制品 观察病情变化及血流动力学、心 包引流量等 复查血气分析、电解质等项目 及时完成相关病历文书、术后 医患沟通等，并实时质控重点 医嘱长期医嘱： 室间隔缺损护理常规，二级护理， 普通饮食临时医嘱： 尿、大便常规血常规、血型 凝血四项、输血前检查、生化I 心电图、胸片、心脏彩超 测四肢血压、经皮血氧饱和度长期医嘱： 继续常规治疗根据病情变化及化验结果 调整治疗临时医嘱： 定于日时在全麻下行室间隔修补术常规术前准备： 术前禁饮食6小时 备皮、备血，血交叉试验术前30分肌注阿托品， 咪达唑仑镇静长期医嘱： 病危，特级护理，入重症监护室，心电监护、持续测动脉、CVP 压 心包纵膈引流、留置导尿 常规治疗；根据病情调整治疗 多巴胺、米力农、酚妥拉明等 强心、利尿、扩血管治疗；激化 液临时医嘱： 术前30分预防用头抱二代抗感 染 根据情况复查血气分析等指标 止血药（VitC、Ki,酚磺乙胺） 输悬浮红细胞、血浆、白蛋白， 必要时输血小板、冷沉淀等床边胸片护理 健康 教育 介绍病房环境、设施和设备、 新农合及医保知识 入院护理评估、卫生处置、消 毒隔离，常规护理 入院宣教（包括术前及术后 等）、指导家长陪护及探视，告 知签字术前准备，监测血压、脉搏遵医嘱用药并交待化验检查项目观察患者病情变化指导家长护理治疗观察要点常规治疗护理、心理护理完成术前准备观察患者病情变化常规治疗护理指导家长护理治疗观察要点病情 变异 记录无有，原因：1.2.U无有，原因：1.2.U无有，原因：1.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师白班夜班白班夜班白班夜班签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5-10天岀院日诊断 病情 评估主要 诊疗 工作 上级医师查房，查看伤口、 观察病情，评估是否撤离呼 吸机、拔岀引流及何时转岀CICU 完成病历文书、实时质控 向家长交待病情，及转岀 CICU后的注意事项（如继 续治疗时间，术后生活护理 及饮食注意事项等） 术后麻醉访视 日常及上级医师查房，及时 完成病历文书并实时质控观察病情及手术切口，定时 更换辅料病历实时质控岀院前一天： 上级医师查房、评估，确定次日出院 完成岀院记录、住院证明等资料 向患者交代岀院后的注意事项，如定期专业门诊随访，术后复查时间，岀院带药（包括药名、疗程等），岀院后护理 及饮食注意事项，发生紧急情况时的处 理等岀院当日： 主管医生查看病人，确认患儿可以岀院 主班护士指导家长完成岀院手续重点 医嘱长期医嘱： 继续常规治疗（如强心、 利尿、扩血管、抗感染、激 化液等） 根据病情需要调整治疗 临时医嘱： 根据病情复查指标长期医嘱根据病情需要调整治疗临时医嘱：根据病情复查各项指标术后3天停用抗菌药物术后7天伤口拆线临时医嘱： 出院护理 健康 教育 观察患者病情变化 完成常规治疗及护理饮食营养指导 评估家长对先心病护理 知识的了解做好切口护理观察患者病情变化完成常规治疗及护理饮食营养指导评估家长对先心病知识了解做好切口皮肤护理 指导患者办理岀院手续 出院带药指导、疾病预防，营养、康复、 饮食指导 电话回访、复查指导床单元终末消毒处理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班责任护士责任护士医师 签名白班夜班主管医师主管医师