临床用药管理制度为贯彻落实“医疗质量万里行”活动和医院管理年活动， 切 实解决群众“看病难、看病贵”的问题，减轻病人的经济负担， 保证临床用药的合理、安全、有效和经济，特制订本制度。一、建立临床合理用药评议小组由管理、临床、药剂的专家组成临床合理用药评议小组， 由分管院长任组长，定期组织进行临床合理用药的检查、评议。二、临床合理用药的基本原则1. 医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济 的指导原则。2. 医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列 的适应征、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良 反应及注意事项制定合理的用药方案， 原则上在本院 基 本用药目录范围内用药，超出的药物或更改、停用药 物，必须在病程记录上作出分析， 执行用药方案时医师、 护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师要根据临床 观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案， 门诊部的用药不准超出药品使用说明书的范围。3. 医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症。如因 医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委 员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、 中成药时， 要根据中医辩证施治的原则， 注意配伍禁忌， 合理选药。4. 医师制定用药方案时要根据药物作用特点，结合患者病 情和药敏结果给以个体化用药， 充分考虑到剂量、 次数、 疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性。对可用可 不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药。尽量 减少药物对机体的不必要干扰和影响，降低药品费用， 用最经济的药物达到预期的目的，并对价格昂贵的药物 实行审批制度。5. 药剂科要建立以病人为中心的药物管理工作模式，开展 以临床合理用药为核心的临床药学工作。6. 药学专业技术人员要严格按照处方管理办法的要求 对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况要告 知用药医师，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向临 床合理用药评议小组报告三、处方管理（一）每月组织临床合理用药小组对门诊处方进行分类检查。（二）每月对金额最多的 10 张门诊处方进行分析。（三）每月随机抽取各科室 30 份门诊处方，检查医师是否 按照处方管理办法 的要求开方， 并从处方用药适 应性、疗程、用药禁忌、药品种数、 抗生素处方使用 比例、品种比例等方面分析评价。（四）每季度跟踪调查医院抗生素及专科用药情况， 并提出 合理化建议。四、处方检查评定标准根据处方书写有关规定进行。五、抗菌药物的合理使用抗菌药物要进行分级使用，选择药物要严格遵循抗 菌药物临床应用指导原则 。六、抗菌药物使用合理性评价标准抗菌药物临床合理应用评定标准进行七、不合理用药处方措施（一） 根 据合理用药的基本原则，若医师使用的药物超出 说明书的范围而无合理性的分析理由，属不合理用 药，门诊处方每发现 1 张扣 20元，住院病历每发现 1 张扣医生当事人 20 元。（二） 每月随机抽取各科室 30 份门诊处方进行处方合格率 及合理用药检查，发现不合格处方及不合格用药每 张扣医生当事人 20 元并通报。三）每 月对使用金额最多的 10 张门诊处方进行检查分 析，对不合理用药的处方进行通报，并按每张30 元罚款。四）每 季度对使用金额前十位的抗菌药物和专科用药情 况进行通报。五）每 月对抗菌药物用药情况进行专项检查，对发现不 合理用药的科室给予通报批评，并扣科室奖金。六）对 连续两个月使用金额排在前三位的抗菌药物采取 暂停 1个月使用的处罚； 对使用金额连续两个月进入 前三名的专科用药情况进行分析检查，对不合理应 用的采取暂停 1 个月使用的处罚。七）对发现有回扣的药品取消采购。八）为降低药品费用比例，每月对科室药品收入占总收 入的比例进行分析，超过设定指标的，每超过一个 百分点扣科室奖金。