中西医结合实践技能病例分析必备中西医结合实践技能病例分析必备1、 急性上呼吸道感染（ 伤风）A定义：局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。80%由病毒引起。B病机：外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃。C诊断：发热，鼻塞，咳嗽，流涕。淋巴细胞增高。病毒分离可确诊。D鉴别诊断：1）过敏性鼻炎：喷嚏频频，鼻涕多，呈清水样。鼻腔水肿苍白。分泌物中较多嗜酸粒细胞。2）流行性感冒：明显流行性，起病急，全身中毒症状为主，畏寒，高热，头痛，全身酸痛，乏力。呼吸道症状轻微。E：西医治疗：1）抗病毒治疗：金刚烷胺2）对症治疗：发热，阿司匹林。流涕，扑尔敏。咳嗽，克咳敏。咽痛，声嘶，雾化或华素片。有感染者，头孢急性上呼吸道感染：【感冒】（1）风寒束表证辛温解表荆防败毒散（2）风热犯表证辛凉解表银翘散、葱豉桔梗汤（3）暑湿伤表证清暑祛湿解表新加香薷饮（4）气虚感冒证益气解表参苏饮（5）阴虚感冒症滋阴解表加减葳蕤汤2|急性气管支气管炎（咳嗽）A病机：肺卫受邪，肺气壅遏不宣，清肃失司，气道不利，肺气上逆发为咳嗽。B诊断：起病初期有上感症状，继而咳嗽咳痰。痰由少到多。听诊双肺呼吸音正常或有啰音，咳嗽后消失。C西医治疗：1）休息，保暖，饮水 2）止咳：克咳敏 3）祛痰：必嗽平，沐舒坦 4）平喘：博利康尼 5）细菌感染者，头孢 6）雾化，稀释痰液，局部抗炎。3、 慢性支气管炎（咳嗽）诊断要分期，急性发作多见A病机：暴咳迁延，邪恋伤肺，肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽，累及脾肾。B诊断：咳嗽，咳痰或伴喘息，每年累及发病三个月，连续两年以上。白细胞可增高，X线肺纹理增多，变粗 分型：单纯型（咳嗽，咳痰） 喘息型（加喘息）分期：急性发作期：1周内咳，痰，喘明显加重慢性迁延期：不同程度咳痰喘迁延1月以上临床缓解期：症状基本消失2月以上C鉴别：1）支气管哮喘：个人或家族过敏史，间歇期无症状，支气管舒张剂有效2)支气管扩张：慢性咳嗽，咳痰，大量脓痰，反复咯血D西医治疗：1）急性发作期a控制感染，阿莫西林，左氧氟沙星b祛痰镇咳，沐舒坦，氯化铵棕色合剂c解痉平喘，氨茶碱，博利康尼。2）缓解期加强锻炼，避免感冒一，慢性支气管炎（咳嗽、喘证）病位在肺，涉及脾肾。中医病因病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰。实证：风寒犯肺三拗汤加减风热犯肺麻杏石甘汤加减痰浊阻肺二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺桑白皮汤寒饮伏肺小青龙汤虚证：肺气虚补肺汤肺脾气虚玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚沙参麦冬汤合六味地黄丸4、 支气管哮喘（哮病）A病机：素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。B诊断：反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，多与接触变应原，冷空气等有关，症状可自行缓解，发作时有呼气相为主的哮鸣音，嗜酸粒细胞增多，缓解期无症状C鉴别：心源性哮喘：有高血压，冠心病等病史，咳粉红泡沫痰，左心扩大，奔马律。 D西医治疗：1）脱离变应原 2）支气管舒张剂 沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗。3）抗炎药 糖皮质激素 倍氯米松 支气管哮喘（哮病）病位在肺，与脾，肾，肝，心关系密切 宿根：痰伏于肺发作期：寒哮射干麻黄汤热哮定喘汤缓解期：肺虚玉屏风散脾虚六君子汤肾虚肾气丸或七味都气丸5、 肺炎（肺炎喘嗽）A病机：外邪内侵，邪郁于肺，化热，生痰，酿毒，三者互结于肺，发为本病。B诊断（1）肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰（2）葡萄球菌肺炎高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿气胸或脓胸（3）克雷伯杆菌肺炎 起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀 可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克（4）军团菌肺炎 轻者流感症状，早期可有消化道症状急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例 并发症：早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征3、支原体肺炎 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大4、真菌性肺炎（1）肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰痰中有时可找到由菌丝缠结成的硫黄颗粒贫血、消瘦、杵状指并发症：脓胸和胸壁瘘管（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病（2）吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音C西医治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎首选青霉素G（2）葡萄球菌肺炎耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素（3）克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素+氨基糖苷类（4）军团菌肺炎首选红霉素2、病毒性肺炎抗病毒4、真菌性肺炎抗真菌5、肺炎支原体肺炎首选红霉素肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）病位在肺，心肝肾关系密切 邪犯肺卫三拗汤或桑菊饮痰热壅肺麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神清营汤阴竭阳脱生脉散合四逆汤正虚邪恋竹叶石膏汤6、肺结核(肺痨)主要呼吸道感染A病机：正气虚弱，瘵虫袭肺，久病气阴两虚。B诊断：与结核病人密切接触史。咳嗽持续两周以上，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调，痰涂片发现结核菌，结核菌素试验阳性。C鉴别诊断：1）肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，进行性消瘦，无结核中毒症状。D西医治疗（早期，联合，适量，规律，全程使用敏感药物）短程化疗69个月，异烟肼，利福平肺结核（肺痨）病位在肺，与脾肾密切，涉及心肝。阴虚为主，导致气阴两虚，甚至阴损及阳肺阴亏损月华丸阴虚火旺百合固金汤事秦艽鳖甲散气阴耗伤保真汤阴阳两虚补天大造丸心律失常A病机：虚证，气血阴阳不足，心失所养；实证：气滞血瘀，痰浊水饮，痰火扰心而发。1） 室上性心动过速（心悸）普罗帕酮B诊断：突发突止，心悸乏力，气急，心率快而规则，160-220次每分。2）过早搏动胺碘酮房早：提早出现P波，与窦性P波不同，形态正常室早：波群提前出现，宽大畸形房室交界性早搏：提前出现的波群前无相关波，可有逆行波）心房颤动：波消失，出现一系列大小不等，形态不同，间隔不等的房颤波，频率静注心律平西医治疗，终止急性发作，预防复发心律失常（心悸）快速性心律失常心神不宁安神定志丸气血不足证归脾汤阴虚火旺证天王补心丹气阴两虚证生脉散痰火扰心证黄连温胆汤心脉痹阻证活血化瘀 理气通络桃仁红花煎心阳不振证温补心阳 安神定悸参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤高血压病（眩晕）需要分级诊断病机：情志失调，饮食不节，久病过劳等导致机体脏腑，经络，气血功能紊乱，阴阳失去制约，清窍失聪以致头晕，头痛。诊断（要求分级）收缩压（）舒张压（）级 级级 单纯收缩期高血压 鉴别：急性肾小球肾炎：发热，水肿，蛋白尿，血压一过性升高西医治疗：氢氯噻嗪，美托洛尔，硝苯地平，卡托普利，氯沙坦，哌唑嗪。危象，迅速降压，硝普钠静滴肝阳上亢证天麻钩藤饮痰湿内盛证半夏白术天麻汤瘀血内停证血府逐瘀汤肝肾阴虚证杞菊地黄丸肾阳虚衰证济生肾气丸9.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1）心绞痛（胸痹）A诊断：激动，饱食，剧烈活动后突发胸骨上段或中段之后，压榨样疼痛，持续3-5分钟，舌下含服硝酸甘油缓解。心电图ST段压低0.1mv以上，冠脉造影可以确诊。B病机：寒邪内侵，饮食不节，情志失调，年老体衰，以致心脉失养，心脉不畅发病。C西医治疗 休息，预防：他汀类降血脂，阿司匹林抗血小板发作时：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化缓解期：硝酸异山梨酯。介入治疗，支架植入。手术搭桥（主动脉-冠状动脉旁路移植手术）心绞痛（胸痹，心痛）病机心脉痹阻，病位在心，涉及肝脾肾心血瘀阻证血府逐瘀汤痰浊内阻证瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤阴寒凝滞证枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤气虚血瘀证补阳还五汤气阴两虚证生麦散合炙甘草汤心肾阴虚证左归丸心肾阳虚证参附汤合右归丸2） 心肌梗死：（真心痛A诊断：典型疼痛部位性与心绞痛类似，持续时间长，多在30分钟以上，患者烦躁不安，伴濒死感，有发热和心动过速。面向缺血区心电图ST弓背向上抬高，T波置倒，病理性Q波。肌红蛋白，心肌酶升高（AST，LDH）B病机：饮食失节，七情内伤，肝肾亏虚，导致痰瘀互结，心脉痹阻证，不通则痛。C西医治疗：一般治疗：持续心电监测，卧床，建立静脉通道，镇痛吗啡，吸氧，硝酸甘油静滴。阿司匹林再灌注：12小时内，溶栓：尿激酶。介入。抗凝药，极化液，治疗心衰（强心洋地黄。利尿扩血管），控制休克：多巴胺升压纠正酸中毒，脑保护，保护肾脏心肌梗死（真心痛）心脉痹阻，心失所养，病位在心，与肝脾肾相关气滞血瘀证血府逐瘀汤寒凝心脉证当归四逆汤合苏合香丸痰瘀互结证瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤气虚血瘀证补阳还五汤气阴两虚证生脉散合左归饮阳虚水泛证真武汤合葶苈大枣泻肺汤心阳欲脱证参附龙牡汤10.急性胃炎（胃痛）A病机：饮食伤胃或情志不畅，胃失和降，胃络受损发病B诊断：突发上腹胀，隐痛，食欲减退，恶心呕吐。严重者呕血，黑便。上腹压痛，胃镜见胃粘膜弥漫充血，水肿，出血C西医治疗：流食，抗感染，头孢，庆大霉素。保护胃粘膜：胶体铋。法莫替丁，胃复安中医治疗同慢性胃炎11.慢性胃炎 （胃痛）幽门螺杆菌为主要病因A病机：不通则痛，不荣则通。B诊断：上腹胀痛，恶心，呕吐等，胃镜确诊。镜下见浅表性胃炎：粘膜充血，红白相间，出血点，小糜烂。萎缩性胃炎：粘膜淡红，灰色，粘膜变薄，血管暴露，有上皮细胞增生或明显肠化生。C鉴别：消化性溃疡：发作性上腹痛，周期性，节律性，好发于冬春季节，X线钡餐造影见龛影，胃溃疡餐后痛。十二指肠溃疡，餐前痛。D西医治疗：戒烟，少食辛辣食物，新三联疗法：克拉霉素，替硝唑，胶体铋。抑制胃酸：雷尼替丁。奥美拉唑慢性胃炎 （胃痛）饮食，情志所伤，脾胃虚弱多见，病位在胃，与肝脾关系密切肝胃不和证柴胡疏肝散脾胃虚弱证四君子汤脾胃湿热证三仁汤胃阴不足证益胃汤胃络淤血证失笑散合丹参饮12.消化性溃疡（胃脘痛）主因，幽门螺杆菌感染A病机：脾胃虚弱，饮食不节，情志所伤。B诊断：慢性，反复发作上腹痛，发作呈周期性，节律性好发于冬春季节，X线钡餐造影见龛影，胃溃疡餐后痛。十二指肠溃疡，餐前痛。C