日期科室主持人病人姓名住院号诊 断贫血主查人（主管护士）参加人员【收集资料】：患者，女，71岁，因“全身乏力1月余”以“贫血”于2014年5月4日08：50收入院。老年女性，神志清，精神可，贫血貌，步入病房，查体合作。测T:36.2,P:76次/分,R:18次/分,BP132/64mmHg。患者1月余前无明显原因出现全身乏力，食欲差，伴有四肢末梢麻木，活动后心慌、胸闷、气短。在家未经治疗。为进一步治疗收入院。患者自发病以来饮食差，睡眠差，小便正常，大便秘结，2-5天/1次。既往史：有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，未规律服药治疗；“慢性胃炎”病史5年；5年前因：“胃息肉”在省立医院行内镜下胃息肉电切术治疗，平时间断服用“奥美拉唑”治疗，时有泛酸不适。1988年因车祸致“颅内血肿”在XXX人民医院行手术治疗，术中输血1次。对“阿莫西林”过敏。无食物过敏史。体格检查：心电图：窦性心率，大致正常心电图。查血常规：WBC：3.32109/L，RBC：3.121012/L，HCG：49g/L护理诊断：一、活动无耐力 与贫血引起的全身组织缺氧有关二、营养失调 与饮食不规律等因素有关三、知识缺乏 缺乏贫血及心脏病等有关的知识四、焦虑 与活动能力下降有关五、有感染的危险 与贫血引起的营养缺乏和衰弱有关六、便秘 与进食量过少、活动量少有关七、执行治疗方案无效 与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性有关八、睡眠形态紊乱： 与环境的改变有关一、活动无耐力 与贫血引起的全身组织缺氧有关【护理目标】1.患者得到充分的休息；2.患者活动耐受能力提高【护理措施】（1） 观察病人贫血症状、体征，评估贫血程度。患者Hb：49g/L为重度贫血（2）休息与活动。根据病人贫血的程度制定合理的休息与活动计划。活动量以不感到疲劳、不加重症状为宜，待病情好转后逐渐增加活动量。创造舒适的病室环境，确保患者得到充分的休息。指导患者自测脉搏，脉搏100次分，应停止活动。必要时在病人活动时给予协助，防止跌倒。保持温度适宜，必要时增加棉被，以防因寒冷引起血管收缩，妨碍血红蛋白将氧释放到组织而增加缺氧。（3）给氧 给予氧气吸入，以改善组织缺氧症状。（4）成分输血的护理 遵医嘱输注去白细胞悬浮红细胞减轻贫血，缓解机体缺氧，必须注意控制输液速度。二、营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良等有关【护理目标】维持最佳的营养状况 【护理措施】饮食护理 患者偏食是造成缺铁性贫血的重要原因之一，故饮食要多样化，在补铁的同时需给予高蛋白和高热量的食物，富含维生素的食物有助于铁的吸收；患者消化不良者，应少量多餐，经常变换饮食种类，提供色香味俱全的饮食，同时适度活动可以促进食物消化，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食的重要性，强调均衡饮食以及适宜的进食方法。多吃含铁丰富的食物如动物心、肝、肾、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、豆类、麦芽、紫菜、海带、木耳等。不宜饮茶，以免影响铁的吸收。三、知识缺乏 缺乏缺铁性贫血及心脏病等有关的知识【护理目标】患者能说出本病的病因、常见症状及注意事项，并主动改变饮食习惯【护理措施】讲述发病原因、常见临床表现，使患者了解补充铁对改善贫血症状的重要性。 发病原因： 1、红细胞生成减少性贫血 2、红细胞破坏过多性贫血 3、失血性贫血 临床表现： 1、皮肤粘膜 苍白是贫血时皮肤粘膜的主要表现。皮肤改变有干枯无华，弹性及张力降低。 皮肤附属器的变化包括毛发枯细，指甲薄脆。缺铁性贫血时，指甲可呈反甲或匙状甲。溶血性贫血可引起皮肤、粘膜黄染等。 2、呼吸循环系统 轻度贫血时，可无表现，或有轻度心悸和呼吸加快。贫血严重时可造成组织缺氧，引起代偿性心跳和呼吸加快，体力活动时尤为明显。进展迅速的贫血，心悸气促症状明显。慢性贫血时症状表现较轻。长期严重的贫血可引起水肿甚至出现腹水。 3、神经肌肉系统常见的症状有头晕、头痛、耳鸣、眼花、眼前出现黑点及精神不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、反应迟钝、手脚发麻、发冷或有针刺感等。 4、消化系统食欲不振是最常见症状之一，出现腹胀、恶心、便秘。贫血严重者肝脏可有轻度肿大，并常伴有压痛感。舌炎和舌乳头萎缩多见于恶性贫血，亦可见于缺铁性贫血。口腔粘膜炎或疼痛性溃疡见于再生障碍性贫血和急性白血病，系粒细胞减少所致。 5、泌尿生殖系统发生血管内急性大量溶血时，尿色可呈红茶或酱油样颜色。贫血严重者可发生少尿、无尿和急性肾功能衰竭。女性患者常有月经不规则，其中闭经最为常见。贫血常由月经过多引起，但偶尔贫血亦可引起月经过多。严重贫血患者多有性欲减退。 6、其他贫血患者有时伴低热，如无病因可寻，则可能与贫血的基础代谢升高有关。贫血患者反复输血会影响T细胞亚群。某些治疗贫血药物能改变患者的免疫功能。四、焦虑 与活动能力下降有关【护理目标】 病人能够描述焦虑情况及如何应对；说明心理的和生理的舒适感提高；采用有效的应对机制处理焦虑。 【护理措施】 1、告知患者引起活动能力下降的原因，贫血症状改善后活动能力可逐渐提高。2、使用简短易懂语言与病人有效交流。3、给予病人心理安慰和疏导。五、有感染的危险 与贫血引起的营养缺乏和衰弱有关【护理目标】患者住院期间无感染发生1、注意保暖，少去人口密集的场所，防止呼吸道感染2、保持口腔清洁卫生，多饮水，用柔软的牙刷刷牙，防止口腔感染3、加强营养，保证充足的休息，提高机体免疫力六、便秘 与进食量过少、活动量少有关【护理目标】患者便秘情况改善【护理措施】1、少量多餐，增加食物的多样性，提供色香味俱全的食物，以增进食欲。2、多进食芹菜、白菜、油菜等富含膳食纤维的蔬菜，以促进大便的形成。3、多吃香蕉、西瓜、蜂蜜、香油等润滑肠道的食物，有利于大便的排出。4、指导患者顺时针按摩腹部，用热水袋热敷，促进肠蠕动。5、必要时给予开塞露等促进大便排出。6、告知患者排便时不可过度用力，以免增加心脏负荷、引起痔疮等。七、执行治疗方案无效 与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性有关【护理目标】1.患者对疾病的认识水平提高 2.能积极主动按照医嘱服药、输液等【护理措施】1、评估患者对冠心病的认知程度及相关知识。2、向患者讲解冠心病的病因、发病机制、临床表现、预后及冠心病的危害，提高患者对冠心病的认识。3、制定患者适合护理方案，确保患者正确执行医嘱。八、睡眠形态紊乱：与环境的改变有关【护理目标】病人能够叙述影响睡眠的因素；指导患者睡眠的技巧。【护理措施】1、 提供有助于睡眠/休息的环境。 2、 建立有规律的活动，适当增加白天活动量，尽量减少白天睡眠次数和时间。 3、 提供促进睡眠的措施，如：减少睡前的活动量；热水泡脚。【效果评价】2014.05.05患者入院第2天经治疗后乏力未减轻，贫血貌。遵医嘱于15：50给予“A”型去白细胞悬浮红细胞4U静脉输注，于18：20顺利输完，输血过程中及输血后30分钟，患者无发热、寒战，无皮疹出现。已给予安全指导、疾病相关知识讲解、饮食指导及活动指导，患者已掌握并能复述。2014.05.06经输血治疗后，患者全身乏力明显好转，无心慌、胸闷，无发热，无恶心、呕吐，复查血常规：HCG：89g/L。给予患者心理指导及预防感染指导，指导患者缓解及预防便秘的措施，患者焦虑明显减轻，已掌握预防感染注意事项，能复述预防便秘的方法并正确实施。2014.05.09 患者全身乏力症状明显改善，于2014年05月09日16:10遵医嘱出院，给予患者出院指导，患者能掌握并复述，住院期间未发生感染，便秘情况改善，能意识到贫血及冠心病的危害，能正确遵守医嘱。 记录人：xxx补充： 小结：一、贫血定义：单位容积内血液中的血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和血细胞比容(HCT)低于同性别、同年龄、同地区的正常值且有临床症状称为贫血，临床上常根据血红蛋白浓度(以成年男性为例)将贫血分为：轻度贫血(Hb120g/L),中度贫血(Hb90g/L),重度贫血(Hb60g/L),严重贫血(Hb30g/L)二、【贫血分类】按病因和发病机制分类1、红细胞生成减少2、造血物质缺乏：如缺铁性贫血、叶酸和（或）维生素B12缺乏所致巨幼细胞性贫血。3、骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血。4、红细胞破坏过多。5、失血：常见急性及慢性失血引起的贫血。按红细胞形态学分类将贫血分成三类：1、大细胞性贫血：此类常见巨幼细胞性贫血。2、正常细胞性贫血：此类常见再生障碍性贫血；急性失血性贫血等。3、小细胞低色素性贫血：常见缺铁性贫血、地中海贫血等。三、【病因机理】1、红细胞生成减少性贫血红细胞生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料。红细胞生成减少的常见机制有：骨髓衰竭：包括造血干细胞数量减少或质量缺陷，如再生障碍性贫血及贫血；无效造血：如骨髓增生异常综合征；骨髓受抑：肿瘤的放疗或化疗时造成造血干细胞和祖细胞的损伤；骨髓浸润：骨髓受到侵犯如血液恶性肿瘤、肿瘤骨髓转移、骨髓纤维化或硬化可直接造成骨髓有效造血组织的减少；造血刺激因子减少：慢性肾衰竭时，肾脏合成红细胞生成素（EPO）减少；造血细胞调亡亢进：再生障碍性贫血的髓系造血功能衰竭主要是调亡所至；造血原料不足及利用障碍：叶酸和（或）维生素B12缺乏导致细胞DNA合成障碍所引起的巨幼细胞贫血，是临床上常见的贫血之一。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故又有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血。2、 红细胞破坏过多性贫血：红细胞破坏过多性贫血即溶血性贫血（HA）。红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白异常或缺陷均可造成其寿命缩短；红细胞外因素：包括物理、化学、药物、代谢毒物、生物毒素、感染等非免疫性和免疫性因素。后者主要通过体液免疫抗体介导造成红细胞破坏。3、 失血性贫血： 根据失血量分轻、中、重度;根据失血速度分急性和慢性，慢性失血性贫血，往往合并缺铁性贫血。四、 【临床表现】1、 心血管系统：心悸、气促、心绞痛、心衰、心脏扩大、杂音2、 神经系统：头晕、耳鸣注意力不集中，意识障碍等3、 消化系统：腹胀、恶心纳差、黄疸脾大、舌炎、口腔炎等4、 泌尿系统：夜尿增多、蛋白尿5、 共性：疲倦乏力、皮肤粘膜苍白贫血的临床表现主要取决于如下因素：血液携氧能力的降低情况；总血容量改变的程度；上述两种因素发生发展的速率和呼吸循环系统的代偿能力。在某些发病缓慢的贫血如缺铁性贫血和慢性再生障碍性贫血等，如心肺代偿功能良好，患者的血红蛋白降至80g/L甚至更低时才出现症状。反之，如贫血发展迅速，超过代偿能力，患者则可出现明显的临床表现。如急性失血患者，总血容量下降20%即可引起面色苍白、心动过速和低血压，下降50%可致休克和死亡，此时的临床表现更多的是由于有效血容量减少所致。1、皮肤粘膜苍白是贫血时皮肤粘膜的主要表现。贫血的其他皮肤改变还有干枯无华，弹性及张力降低。皮肤附属器的变化包括毛发枯细，指甲薄脆。缺铁性贫血时，指甲可呈反甲或匙状甲。溶血性贫血可引起皮肤、粘膜黄染等。2、