公共服务调查问卷示例 公共服务调查问卷示例全国公共服务质量满意度调查问卷为了解公共服务质量状况，查找公共服务质量问题，受XXX单位委托，XXX单位组织开展全国公共服务质量满意度调查。您的反馈信息对地方政府和行业主管部门针对性改进公共服务质量、更好地服务市民很有价值。请您根据实际感受用选择对应的评价。感谢您的支持和参与！A甄别信息您在本地居住的时间？半年以上不足半年（停止调查）B服务质量整体评价您对本地公共服务的预期如何？高较高一般较低低不了解1098765432199您对本地公共服务总体评价如何？满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199本地区公共服务的总体状况与上一年度相比有何变化？（可选）较大提升有所提升没有变化有所退步较大退步不了解1098765432199您对本地区公共服务抱怨的频次如何？没有较低一般较高高不了解1098765432199您对本地区公共服务质量的不断提升有信心吗？非常有信心有信心一般没信心非常没信心不了解1098765432199C1公共教育领域评价（调查您对公共教育的办学条件、教学水平等情况的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199您或您家庭中目前是否有人在接受公共教育是否（跳至下一版块）义务教育学校教育教学水平1098765432199课业负担1098765432199师德、师风1098765432199教学设施、设备1098765432199校园安全1098765432199餐饮安全1098765432199C2公共就业服务领域评价（调查您对政府提供的职业介绍、就业指导等公共服务的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199您近半年内是否接受过政府公共就业服务？是否（跳至下一版块）信息发布及时性1098765432199咨询渠道通畅性1098765432199技能培训有效性1098765432199招聘会的针对性1098765432199人事档案挂靠服务程序便利性1098765432199C3医疗服务领域评价（调查您对不同层级公共医疗机构的服务流程、医疗水平等方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199您最近半年接受过哪种类型医疗机构提供的医疗服务？没有接受医疗服务（跳至下一版块）民营医院（跳至下一版块）三级公立医院二级公立医院基层公立医疗机构挂号便捷程度1098765432199门诊就诊等候时间1098765432199医院的厕所清洁无异味1098765432199诊疗过程中，医务人员主动保护您的隐私（如检查时拉上幕帘）1098765432199办理入院手续的简便性1098765432199费用清单条目清楚程度1098765432199医务人员仔细倾听您讲话并用您听得懂的方式解释问题1098765432199每次用药（包括口服和注射），医务人员告知您此药的名称1098765432199医疗费用的合理性1098765432199C4社会保障领域评价（调查您对医疗、养老等社会保险情况，以及残疾人救助方面公共服务的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199您参加的社会保险类型是？城镇企业职工（含机关事业单位职工）城乡居民其他（跳至下一版块）医疗保险报销范围1098765432199大病医疗保障水平1098765432199异地就医报销流程便利性1098765432199养老金按时足额发放1098765432199养老金领取的便捷性1098765432199残疾人就业援助1098765432199残疾人生活补助1098765432199C5公用事业领域评价（调查您对水、电、燃气、公用设施等布局和运行情况的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199自来水水质1098765432199供电稳定性1098765432199供气安全性1098765432199公园、绿地覆盖情况1098765432199公共场所的卫生情况1098765432199公共厕所数量1098765432199公共厕所卫生1098765432199C6生态环境领域评价（调查您对居住周边生态环境状况的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199空气质量1098765432199河湖水质1098765432199垃圾收运处理情况（含垃圾分类开展情况）1098765432199周边噪声控制1098765432199对具有重大污染隐患的控制（如化工、冶炼等行业）1098765432199如果您居住环境周边噪声大，噪声的*是？（可选题）广场舞等市民活动车辆交通餐馆等营业场所建筑施工其他C7公共交通领域评价（调查您对本地公共交通的保障性、便利性、舒适性等方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199请您对日常生活中常用的公共交通工具进行评价公共汽车地铁公共汽车+地铁其他（跳至下一版块）换乘便捷性10987654321